各科コンサルテーションへの対応(3)腎臓内科での発熱の考えかた(2)(大野博司)
連載
2010.01.11
ジュニア・シニア
レジデントのための
日々の疑問に答える感染症入門セミナー
[ アドバンスト ]
〔 第10回 〕
各科コンサルテーションへの対応(3)腎臓内科での発熱の考えかた(2)
大野博司(洛和会音羽病院ICU/CCU,
感染症科,腎臓内科,総合診療科,トラベルクリニック)
(前回からつづく)
今回は,透析患者ならではの感染症である“血液透析ブラッドアクセス感染症”,“CAPDカテーテル関連腹膜炎”へのアプローチを考えます。
■CASEケース(1) ADL自立した74歳の男性。糖尿病性腎症による慢性腎不全にて左前腕内シャント作成の上,週3回血液透析中。昨日透析を行ったが帰宅後から40℃の高熱,悪寒戦慄ありER受診。頭痛,呼吸苦,咳嗽,腹痛,関節痛なし。既往に糖尿病,高血圧。内服はアスピリン,シロスタゾール,シメチジン,アムロジピン,ビタミンD,カルシウム製剤。身体所見:体温39.5℃,心拍数120/分,呼吸数30/分,血圧100/60mmHg,全身状態:きつそう,頭目耳鼻喉:問題なし,心臓:I・II音正常,雑音なし,胸部:ラ音なし,腹部:平坦・軟,圧痛なし,肝脾腫なし,CVA叩打痛なし,四肢:皮疹なし。内シャント部分の発赤,熱感あり。検査データ:Ht 27%,白血球1万2500/μL(好中球72%,桿状球19%,リンパ球3%,6%単球),血小板12×104/μL,CRP12mg/dL,電解質正常,肝機能正常,胸部X線:浸潤影(-),尿一般:無尿であり検査不可能。→診断・治療方針は?ケース(2) ADL自立した64歳の男性。糖尿病性腎症による慢性腎不全にてCAPDカテーテルを留置し,腹膜透析を毎日行っている。前日,透析液注入時に不潔操作となった。本日朝から嘔気・嘔吐,腹痛,下痢の訴えあり,症状軽快しないため夕方にER受診。頭痛,呼吸苦,咳嗽,関節痛なし。既往に高血圧,二次性副甲状腺機能亢進症,脳梗塞後遺症があり,アスピリン,ランソプラゾール,シナカルセト,セベラマー,エナラプリル内服している。身体所見:体温37.6℃,心拍数90/分,呼吸数12/分,血圧150/60mmHg。全身状態:腹部を痛がっている,頭目耳鼻喉:問題なし,心臓:I・II音正常,雑音なし,胸部:ラ音なし,腹部:平坦・軟,圧痛びまん性にあり,肝脾腫なし,CVA叩打痛なし,四肢:皮疹なし。検査データ:Ht 26%,白血球8500/μL(好中球80%,桿状球10%,リンパ球4%,単球6%),血小板20×104/μL,CRP2.5mg/dL,電解質正常,肝機能正常,胸部X線:浸潤影(-),PD排液:白血球800/μL,グラム染色所見なし。→診断・治療方針は? |
◆血液透析ブラッドアクセス感染症
1.総論
血液透析ブラッドアクセスには,(1)UKカテーテルによる一時的ブラッドアクセス(内頸,大腿静脈に短期・長期留置),(2)人工血管,自己血管による永久的ブラッドアクセス(内シャント)があります。感染の頻度は一時的ブラッドアクセス>人工血管>自己血管の順になります。これらの感染は血液透析患者の菌血症の50-80%に上るといわれるため,感染をいかに診断・治療・予防するかは血液透析患者のケアで重要な部分を占めます。
2.臨床症状と徴候
カテーテル操作直後(透析開始時・終了時)の発熱,悪寒戦慄の場合,感染を疑います。またブラッドアクセス部分の発赤,圧痛,浸出液には注意が必要です。しかし,局所所見を伴わない場合もあり,感染部位がみつからない・はっきりしない場合でも発熱時には感染を常に考慮することが大切です。
ブラッドアクセス関連血流感染:全身症状(発熱,悪寒戦慄)+敗血症。
出口部感染:カフなしカテーテル・カフ付皮下埋め込み型カテーテルの刺入部の局所炎症所見(発赤,痂皮形成,排膿)±全身症状(発熱,悪寒戦慄)。 トンネル感染:カフ付皮下埋め込み型カテーテルの皮下トンネル内の感染でカフ刺入部から静脈までに圧痛,腫脹,発赤および出口部から排膿。 |
3.起因菌と検査・治療・予防
皮膚常在菌と院内感染症で問題になる微生物が起因菌となるため,グラム陽性球菌,グラム陰性桿菌が問題となります。また中心静脈ライン併用のブラッドアクセスの場合,真菌が問題になることもあります。
検査は,血液培養2セット(ブラッドアクセス,末梢静脈に各1セット)と局所排膿時の膿グラム染色・培養が最も大切です。また一時的ブラッドアクセス感染を疑って抜去する場合は,カテーテル先端培養を追加します。
一時的ブラッドアクセスの場合,(1)抗菌薬全身投与+カテーテル抜去(敗血症では必ず抜去),(2)抗菌薬全身投与+抗菌薬ロック(Antibiotic-lock),の2つが治療のオプションとしてあります。抗菌薬ロックを透析後に行うことで一時的カテーテルのサルベージを図り,短期的には表皮ブドウ球菌で75%,グラム陰性菌で87%,黄色ブドウ球菌の40%でカテーテルを温存できるとされています。しかし,耐性菌誘導や長期的な予後はまだ不明です。
一方,永久的ブラッドアクセスの場合,刺入部の感染徴候の有無で以下の治療メニューとなります。
あり:抗菌薬投与+そのブラッドアクセスは使用せず,早期閉鎖考慮。
なし:抗菌薬投与のみで治療開始。
しかし,血行動態が悪く,敗血症が疑われる場合は一時的・永久的を問わず抜去・早期閉鎖を考慮する必要があります。
発熱のみで全身状態・血行 |
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