一歩進んだ臨床判断

外来・病棟などあらゆる場面で遭遇する機会の多い感染症を中心に，明日からの診療とケアに使える実践的な思考回路とスキルを磨きましょう。

［第11回］末梢静脈カテーテル関連血流感染症

（前回よりつづく）

こんな時どう考える？ 　尿路感染症で入院し，現在も静注抗菌薬を投与中のNさん（82歳，女性）が発熱した。発熱以外のバイタルサインは正常で，会話も普通にできる。診察に来た医師は「熱源がよくわからないなあ。とりあえず，血液培養2セットと尿培養，痰培養お願いします」と言って去って行った。よく見ると，患者さんの末梢静脈カテーテル刺入部が赤い……？ 　固定テープには留置針が挿入された日付が記載されていない……。さて，どのように考え，どう行動すべきだろうか。

　看護師の皆さんにとって，末梢静脈カテーテル挿入は，最も身近な手技の一つですよね。あまりに身近過ぎて，初対面の人と会うとその人の顔ではなく，前腕の血管についつい目が行ってしまう，なんてこともあるそうですが，あれは本当なのでしょうか……？

　さて，そんな話はさておき，基本手技である末梢静脈路確保にもさまざまな合併症がついて回ります。穿刺時の動脈誤穿刺や神経損傷はもとより，静脈路を無事確保した後でも，点滴液の血管外漏出やカテーテルの閉塞・脱落，静脈炎など，起こり得るこれらの合併症を想定し，予防に努めることが重要なのは言うまでもありません。ちなみに静脈炎は，局所の炎症だけで収まるものもあれば，血栓を形成したり，まれに全身の菌血症を合併したりするものもあるので要注意です。

合併症を未然に防ぐアセスメントのポイントは

　カテーテル関連血流感染症（catheter-related bloodstream infection：CRBSI）は中心静脈カテーテル関連で起こるものが有名ですが，末梢静脈カテーテルでもCRBSIを起こすことがあります。中心静脈カテーテルによるものよりも頻度は低いですが，起こってしまえば血液培養検査や点滴での抗菌薬治療が必要になるのは同様です。一般に感染症診療では，肺炎なら発熱＋呼吸器症状，蜂窩織炎なら発熱＋皮膚の発赤といったように，発熱「＋α」の所見を探しにいくのが定石です。ところが，CRBSIでは発熱以外の臨床所見が乏しいことが特徴の一つなので，時に「熱源不明の発熱」になりがちです。

　中心静脈のCRBSIでは刺入部の発赤をほとんど認めないので^1），刺入部が赤くないからといってCRBSIを否定することはできませんが，末梢静脈のCRBSIでは局所の静脈炎症状を認めることが多いので，感染しているかどうかの手掛かりになります。

　とはいえ，やはりCRBSIの多くは発熱以外の症状に乏しいため，アセスメントのポイントは，「カテーテルが挿入されている患者」の発熱ではCRBSIも考える，ということになります。主な診断方法は血液培養ですので，疑ったら血液培養2セットが基本です（第2回・3335号）。もちろんカテーテル抜去または入れ替えも必要になります。CRBSIは基本的には医原性ですし，原因微生物によっては1か月程度の長期の治療期間を要するものもありますので，できれば未然に防ぎたい合併症の一つと言えます。

■備えておきたい思考回路
末梢静脈カテーテル挿入中の患者さんが発熱し，発熱以外の臨床症状がなければCRBSIの可能性を考える！

末梢静脈カテーテルを交換する適切な時期はいつか

　さて，そんな末梢CRBSIを予防するために多くの医療機関でさまざまな働き掛けがなされています。中でも，「末梢静脈カテーテルが必要かどうか毎日検討する」「ポスターなどで......