“19番目の専門医”である総合診療医は，日常の健康管理から診断困難例，複雑事例，地域活動に至るまで多様な健康問題を扱います。この多様さは総合診療の魅力ですが，総合診療医の具体的なイメージをつかみにくくする側面もあり，「結局，総合診療医は現場でどんな仕事をしているの？」との質問を多くの方からいただいてきました。そこで筆者らは，広大な総合診療の世界を説明するための“地図”となるモデルを作りました^1）。本稿はこの論文を中心に，総合診療医の仕事を解説します。

総合診療は「問題設定」と「問題解決」の両方を扱う医学分野

　総合診療の専門性を明らかにするため，診療の段階を「問題設定」と「問題解決」の二つに分けて整理してみましょう^2）。

　「問題設定」は“その患者にとって最良な状態の実現”をめざします。状況を広く分析して全体像をつかみ，“その人らしさ”に配慮しながら，優先的に対処すべき問題を患者や関係者と共に厳選します。

　「問題解決」は“その問題にとって最良な対応の実践”をめざします。対処すべき問題に対して初動時評価を行い，特定の医学領域に分類した上で，その領域のスタンダードに配慮しながら優先的に採用すべき対処法を患者や関係者と共に厳選して実行します。

　内科学・外科学といった専門分野は「病気をどう治すか」という「問題解決」を重視することで近代医学の発展を支えてきました。内科を幅広く扱う総合内科学もこの流れを汲んでいます。一方，総合診療は「問題設定」と「問題解決」の両面において独自の知識体系を持つのが特徴です（図）^1）。

　なお，総合診療の専門性を理解する際には，医学分野としての「総合診療」と肩書としての「総合診療医」を分けることも重要です。例えば循環器内科学の基本知識を麻酔科医が使っても，循環器内科学や麻酔科学の専門性が疑問視されることはありません。同様に，総合診療のエッセンスを他科の医師が活用したり，総合診療医が他分野の知識を使ったりしても，総合診療の専門性は揺らぎません。総合診療を深く理解し，高いレベルで実践する医師が「総合診療医」なのです。

問題設定における3つの特徴

　総合診療医の診察は問題設定から始まります。問題設定における総合診療の特徴は以下の3点です。

（1）幅広く情報を集める

　病気の原因となる「医学的・心理的・社会的なネガティブ要素^3）」，健康の源となる「趣味・仲間・資源などのポジティブ要素^4）」，その人らしさの基礎となる「人生の物語^5）」など，幅広い情報を集めるための専門技術があります。

（2）状況を構造的に理解する

　病気・家族・友人・趣味・仕事など，患者に関連する多様な要素がお互いに影響し合う仕組みを「システム」と呼びます。システムが働くと患者の身にさまざまな出来事が生じます。その中で，その診療にかかわる誰かが困っている出来事を「問題：Problem（s）」と呼びます。総合診療には，集めた情報を整理して問題の背景にあるシステムを分析し，相手の生活や人生において各問題が持つ意味を把握し，全体像を明瞭化するための専門技術があります^6）。

（3）その人らしさを尊重する

　患者自身が“その人らしく”いられることを尊重しつつ，優先して対処すべき問題を共に厳選し，その問題に関連するシステム上の課題を見定め，その人に最適な診療方針を練り上げるための専門技術があります^7）。

問題解決における3つの担当領域

　問題解決は「初動時評価による担当領域への分類」で始まります。総合診療医は問題設定に引き続き「振り分け」にもかかわりますが，他科に振り分けて終わりではなく，総合診療の担当領域については専門性を発揮して問題解決を行います。例えば循環器内科学に虚血性心疾患や不整脈，心不全などの担当領域があるように，総合診療には以下の担当領域があります。

（1）よくある健康問題：Universal health problem

　頭痛・発熱などの急病，...