診療録（カルテ）は診療経過の記録であり，作成者の行動や考えをケアチームのメンバーに伝えるためのツールでもあります^1）。カルテ記載は，医師法第24条で「医師は，診療をしたときは，遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない」と規定され，違反した場合には50万円以下の罰金が科せられます。すなわち，医師は必要事項を適切に記載する必要があるのです。

　これらの内容は卒前・卒後の医学教育の中でも強調され，現場の医師もその重要性を理解しているものの，実際には不十分な記載や報告の遅れが事後に指摘されるケースが多いと筆者は感じています。そうした実感を明らかにしてくれたのがカナダ発の論文です^2）。臨床研究を行ったのは，カナダ国内の医師会員に対して医療に関連する法的な支援や助言，教育を行い，医療訴訟事例に関するデータベースも有するCMPA（The Canadian Medical Protective Association）です。この研究では，2016年1月1日～20年12月31日までにCMPAが支援した医療法務案件3万7866件の中で，救急科の医師に関連したカルテ記載1628件について記述的調査と内容分析が行われました。

　同論文では，最終的に解析の対象となった391件の中で無作為に抽出された79例について，カルテ記載に問題があるとされた内容がまとめられています（表）^1）。カルテ記載がない/不十分であるとの指摘は計117回記録され，最も問題が多かったのは病歴，臨床検査，診断，鑑別診断などを含むケアの初期評価と精査を行う段階（n＝69）でした。カルテ記載の不十分さと直接の因果は証明されていませんが，患者の状態の安定化を図るとともに，集まってきた情報の統合が行われる診療の初期段階では，担当医に認知的な負荷が大きくかかることは間違いがありません。

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