記載が不十分なカルテは意外と多い

　診療録（カルテ）は診療経過の記録であり，作成者の行動や考えをケアチームのメンバーに伝えるためのツールでもあります^1）。カルテ記載は，医師法第24条で「医師は，診療をしたときは，遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない」と規定され，違反した場合には50万円以下の罰金が科せられます。すなわち，医師は必要事項を適切に記載する必要があるのです。

　これらの内容は卒前・卒後の医学教育の中でも強調され，現場の医師もその重要性を理解しているものの，実際には不十分な記載や報告の遅れが事後に指摘されるケースが多いと筆者は感じています。そうした実感を明らかにしてくれたのがカナダ発の論文です^2）。臨床研究を行ったのは，カナダ国内の医師会員に対して医療に関連する法的な支援や助言，教育を行い，医療訴訟事例に関するデータベースも有するCMPA（The Canadian Medical Protective Association）です。この研究では，2016年1月1日～20年12月31日までにCMPAが支援した医療法務案件3万7866件の中で，救急科の医師に関連したカルテ記載1628件について記述的調査と内容分析が行われました。

　同論文では，最終的に解析の対象となった391件の中で無作為に抽出された79例について，カルテ記載に問題があるとされた内容がまとめられています（表）^1）。カルテ記載がない/不十分であるとの指摘は計117回記録され，最も問題が多かったのは病歴，臨床検査，診断，鑑別診断などを含むケアの初期評価と精査を行う段階（n＝69）でした。カルテ記載の不十分さと直接の因果は証明されていませんが，患者の状態の安定化を図るとともに，集まってきた情報の統合が行われる診療の初期段階では，担当医に認知的な負荷が大きくかかることは間違いがありません。

レジデントが個々人でできる患者安全対策

●冒頭の会話を分析する

　忙しい診療の中で必要な記載が抜けてしまうことはしばしば認められるために，何らかの対策を講じなければ改善は困難と言えます。筆者は名古屋大学で開講されている患者安全に関する教育プログラム（現・最高質安全責任者CQSOプロジェクト）を受講し，患者安全について体系的に学ぶ機会を得ました。その中で，救急外来における初期臨床研修医の診察時の併診医カルテ記載率に課題があることを確認し，記載率の向上をテーマとして改善活動に取り組みました。6か月にわたり行われた問題解決プログラムでは，現状把握として実地でのサンプルデータの測定，併診医からのヒアリングの結果をもとに，指導医を集めて要因分析を行ったところ，記載ルールの周知不足，記載を確認するタイミングの設定などに課題を見つけたことから，対策を講じて改善につなげていきました^3）。

●カルテ記載を漏れなく，遅滞なく行うコツ

　研修医が取り組みやすい具体的な対策を紹介します。

①勤務終了段階で自分自身のカルテレビュー：救急外来の場合，勤務時間内に詳細なカルテ記載を全例で行うことは困難なケースも多いです。勤務終了段階で，その日に自身が診療した患者の診療内容を思い起こしながら記載の確認を行うのはどうでしょうか。

②勤務先部署内でのカルテレビュー：当院の救急外来では，当直時間帯に記載されたカルテのレビューを翌日に行い，内容，検査結果（採血，画像）などを見直し，診療の質の向上につなげています。また，“ERモーニングレポート”という教育の場を整備し，救急外来の診療内容，プレゼンテーションやカルテ内容を確認し，フィードバックを行っています。これらの取り組みは，正しいカルテ記載が回りまわって自分の身を守ること，そして記載内容に基づくフィードバックにより教育にもつなげていくことを目的としています。部門責任者や指導医の協力が必要になる内容ではありますが，カルテ記載の質を担保するのは個人の努力だけではどうしても限界があることから，医療機関を挙げての対策が求められると考えています。

③コミュニケーションの質改善のために患者協働を活用する：ミスコミュニケーション，コミュニケーションエラーは訴訟につながり得ます^2）。このような課題を解決する方略として患者協働（Patient Engagement）が注目されています。具体的には，患者が理解したことを確認するために教え返してもらう（Teach-Back），患者も引き継ぎに参加する（Warm Handoff Plus）などの戦略を活用していきましょう^4）。詳細は「プライマリケアにおける患者・家族との協働による患者安全改善ガイド」の内容をご覧ください。

研修医のその後

　この案件以降，研修医は救急外来での診療が終了した段階でカルテ記載の確認を欠かさず行うようになりました。また，指導医もカルテ記載の確認とプレゼンテーションを事後に行う場を整備し，教育の場面として活用し始めたところ，救急外来での診療に対する安心感を研修医らが得られ，研修医・指導医双方に良い影響が生まれました。

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参考文献

1）Ann Intern Med. 2015［PMID：25581028］
2）CJEM. 2023［PMID：37646956］
3）綿貫聡．ASUISHIに参加して得たもの．医療安全レポート．59：22-4．
4）医療の質・安全学会　若手人材育成支援委員会．プライマリケアにおける患者・家族との協働による患者安全改善ガイド．2020．