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トラブルを未然に防ぐカルテの書き方

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カルテ記載の思わぬ落とし穴とは? 医療紛争・トラブルにおいてはカルテ記載が重要となるが、時間の制限もあり、書くべき場面、書くべき内容の絞りこみが必要となる。本書では紛争・トラブルになり得るケースを多数紹介し、無用なトラブルを避けるためのポイントを押さえたカルテ記載の方法を伝授。臨床(医師)と紛争対応(弁護士)の双方の視点を押さえた先読みの記載があなたの身を守る!

編集 𠮷村 長久 / 山崎 祥光
発行 2022年02月判型:B5頁:216
ISBN 978-4-260-04806-4
定価 3,960円 (本体3,600円+税)

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  • 序文
  • 目次

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 私が京都大学眼科学の教授を退任して,北野病院へ来てからもうすぐ6年になります。当初は,右も左もわからない状況でしたが,しばらくして周りの状況が見えるようになってくると,カルテの記載に問題のあるケースが多々あることに気づきました。私は長く大学病院に勤務していましたので,カルテの記載方法についての教育・指導をする立場にありました。医学的な所見の記載方法についてはそれなりに指導してきたつもりでしたが,第一線の病院へ来てみると,医学的な所見のとり方に問題はないものの,あまりにも無防備な記載をしているカルテが多いことに驚きました。私ができていると思っていたカルテ記載の教育・指導が不十分であったことを思い知らされました。
 その頃,東京から大阪に所属事務所を移された山崎祥光弁護士と出会い,それから北野病院で継続的に「カルテの書き方」の講演会をお願いしてきました。山崎先生は,医師と弁護士の両方の資格をおもちのこともあって(臨床研修も終えておられます),医療者の視点を踏まえた講演をしていただきました。出席した医師の反応は上々で,いつもたくさんの質問が出ました。「目から鱗」の思いをした医師もたくさんいたようです。この連続講演の回数が重なり,スライドが溜まってきましたので,折角の講演内容を広く全国の皆様に見ていただこうということで本書『トラブルを未然に防ぐカルテの書き方』を作ることにしました。
 本書は,北野病院医療安全管理室の医師5名と医療情報担当副院長(編纂開始当時),そして山崎先生との共同作業でできたものです(山崎先生以外に御堂筋法律事務所の見宮大介弁護士と小倉純正弁護士の助言と法的事項の確認作業も入っています)。最終的には,北野病院医師の原稿に比べて山崎先生の原稿がずいぶんと多くなりましたが,いずれも医師の目が入ったものとなっています。コロナ禍もあり,当初の予定よりは随分と遅れましたが,何とかここに出版することができました。
 本書は,カルテの記載をこのようにすれば法的な問題点をクリアできるというような後ろ向きの視点で書いたものではありません。ご一読いただければ,法令が求める「きちんとした」カルテ記載をしておくことが,無防備なカルテ記載によるトラブルを避ける王道であるとご理解いただけることと思います。そして,簡にして要を得たカルテ記載をするにはどのようなことに気をつけるのか,また,ポイントを押さえたカルテ記載が無用な誤解やトラブルの発生を防ぎ,医療従事者が患者さん・ご家族のためのよりよい医療の提供に専念することにつながるということがおわかりいただけるはずです。
 本書が研修医,若手医師の皆さんにはもちろん,指導医,そして病院管理者の方々にも役に立つことを確信しています。是非,広く医療従事者の皆様に読んでいただきたいと思います。

 2022年1月
 𠮷村長久

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本書の使い方
巻頭付録 疑問点マップ(本文参照頁付き)

第1章 カルテ記載の大原則――書くべきこと・書くべきではないこと
 1.カルテに書くべきではないこと
 2.カルテに書くべきこと――「何を根拠に」書けばよいのか?
 3.特に慎重にカルテを記載すべき場面とは?
 カルテにまつわる素朴な疑問① 診療録・診療記録・カルテとは?

第2章 訴訟上の事実認定とカルテ――書かなかったら「なかったこと」に!
 1.損害賠償請求・訴訟提起の流れと医師の負担
 2.訴訟での事実認定と診療記録――記載が一人歩きするリスク
 3.追記訂正と改ざんの違い
 4.なぜ裁判前の紛争段階でも診療記録が重要なのか?
 カルテにまつわる素朴な疑問② 電子カルテと紙カルテ――メリット・デメリットと注意点は?

第3章 カルテの記載が特に重要になる場面
 1.医療行為前の説明――「標準的な選択肢」と「合併症」の説明が重要!
 2.治療法の選択・適応判断の記録――ガイドライン・カンファレンス記録の位置付けは?
 3.治療拒否されたら? 理解能力に疑義がある場合は?
 4.逸脱患者への対応と記録
 5.医薬品初回処方時の注意
 6.経過観察時にどのような記載をするか?――基本的な考え方(経過観察の記載╱有害事象発生後の記載)
 7.救急受診患者の帰宅を認めるときの注意点(帰宅させる際の記録╱重篤な疾患と判明したあとの記載)
 8.救急受診・搬送の受け入れと応招義務(受け入れ拒絶時の記載,受け入れ時の記載╱状態悪化判明後の記載)
 9.転倒・身体拘束(事前の評価╱転倒後の記載╱身体拘束時の記載)
 10.自殺未遂・希死念慮(事前の評価╱実行時の記載)
 11.誤嚥・窒息(リスクの事前評価╱誤嚥後の記載)
 12.医療行為と有害事象(手技上のエラー)(有害事象発生時の原因の記載╱手技の内容の記載)
 13.「架空の事実で負けない」ための急変時の記録――分単位のずれが命とりに
 14.有害事象後の説明と記載
 カルテにまつわる素朴な疑問③ 診療録(カルテ)の代行入力――どこまで他職種の支援が許される?

第4章 カルテ以外の重要な文書と注意すべき場面
 1.入院診療計画書
 2.同意書
 3.退院サマリー
 4.各種診断書・意見書(死亡診断書・死体検案書を除く)
 5.死亡診断書
 6.診療情報提供書と返書
 7.遺伝情報の取り扱い
 8.外国語で対応するとき
 9.虐待の記録(児童虐待を中心に)
 カルテにまつわる素朴な疑問④ カルテにコピペは使ってOK?

第5章 開示や修正を求められたら
 1.さまざまな開示請求――カルテ開示・証拠保全・文書提出命令
 2.患者からのカルテの訂正・追加・削除請求
 3.事故調査と記録をどう行うか?

あとがき
巻末付録 関連法の抜粋
索引

column
 看護記録
 望ましくない看護記録記載の例
 アクティブな事実確認と記録作成の必要性(紛争・トラブル対応の司令塔)
 記録係の重要性(急変時,医療行為前の説明時,有害事象後の説明時)
 「カルテ」の語源
 「署名または記名押印」の意味はご存知ですか?
 「遅滞なく」?
 旧姓でカルテを書いていいの?
 トラブルトリアージ
 録音
 カルテは「公文書」? 「公的文書」?
 個別指導とカルテ記載
 「同意書」の形式に意味があるか
 ガイドラインの見方
 回診・対診で「辻斬り」をしない
 同意能力とそれに合わせた対応
 一筆とったら責任を免れるか
 酩酊患者への対応
 医薬品の適応外使用等
 疑義照会:薬剤師の記録
 限られた時間でのカルテ記載
 因果関係,過失の主張立証に関する東京地裁・大阪地裁の考え方
 術中の脈管などの損傷と解剖学的バリエーション
 謝罪
 入院診療計画書の役割と予想される入院期間の記載
 手術の説明に本人以外の同席は必要か?
 信仰上の理由による輸血拒否
 救急外来での診断書
 死亡確認の根拠とは?
 死亡診断書に「老衰」と書いてもよいか?
 院内紹介
 医師間のメールをそのままカルテ記載することの是非
 遺伝用語の改訂
 「CVD」って何?
 医療通訳について
 レポートの見落とし
 手術ビデオ(DVD)の取り扱いに関して
 レポートのコピーを求められたら
 要配慮個人情報
 「予期せぬ死亡」って何でしょう?

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