笠井　少子化に伴い，日本の小児医療はこの数十年で目まぐるしく変化してきました。急速な変化に伴い表出した課題に対し，われわれ指導医世代が試行錯誤することは，次世代への良いバトンになるはずです。

　このたび小児入院患者への診療の要点をまとめた『こどもの入院管理ゴールデンルール』が発行されました。本日は共に編者を務め，後進の育成も行う黒澤先生と上村先生にお集まりいただき，小児医療が抱える課題や小児科医が伸びやかに成長していくための方策などをお話しできればと思います。

重症例が減る中で経験値をどう高める？

笠井　本日のメンバーは全員卒後20年以上が経過し，長きにわたり小児医療に従事してきたと言えます。これまでの臨床経験から，日本の小児医療にどのような変化を感じていますか。

上村　ワクチンなど予防医学の発展によって軽症例の割合が増え，われわれが若手であった頃よりも急性疾患による入院患者が減少したことです。もちろん，それは喜ばしいことですが，研修や教育の観点からは重篤な疾患に対する経験値が不足しやすくなっている現状があります。

黒澤　同感です。われわれが若手の頃は，はしかや髄膜炎を発症する子どもが少なからずいました。一方で，現在の小児科専攻医でそうした疾患を診たことのある人は少ないのではないでしょうか。

笠井　小児医療において見逃してはならない重篤な疾患の一つが髄膜炎であり，Hibワクチン・小児用肺炎球菌ワクチンの定期接種が2011年に開始されるまでは月に1～2例経験するほどの疾患でした。かつては同疾患に対して正しく対応できて初めて一人前と考えられていたものです。一方でワクチンが普及した現在では当施設でも年5～6例を扱うにとどまります。髄膜炎が重篤な疾患であることは今なお変わらないものの，若手の医師で同疾患を診たことのある人はあまり多くないはずです。

　また，小児医療の臨床経験を積める場所も減っています。小児科の専門機関でなければ，他科との混合病棟しかない施設も増えているのが実情です。

上村　小児病棟を設置している施設のほうが少ないですよね。子どもの人数が減っているから当然なのですが，今の体制をこのまま続けていくと小児医療がいずれ先細りになるのは明白です。

黒澤　集中治療の領域でも経験値をどのように高めるかは課題となっています。重篤な疾患は対応が遅れると後遺症をもたらす可能性があるので，容態が急変した場合に小児病棟の入院患者をいつICUに転送するかを見極めるのはとても重要です。従来はICUに転送される小児患者が一定数存在し，転送の見極めのノウハウが個々人に蓄積されていったものの，現在ではそうしたスキルアップが難しくなっています。

笠井　現在，小児科を抱える病院は小児医療から撤退するか，他施設の症例も集約できるほど規模を大きくするかのどちらかを迫られています。個人的には後者であってほしいですし，だからこそハイボリュームな専門機関は多数の症例を診るだけでなく，人材を教育する観点も持ち合わせる必要があるでしょう。兵庫県では当施設と上村先生の所属する兵庫県立尼崎総合医療センターがタッグを組んで小児科研修を行っているので，ぜひこうした事例が全国的に普及していくことを願っています。

時代や環境の変化に応じた指導法の選択

笠井　皆さんは普段，後輩を教育する機会が多いと思います。指導する中で意識していることがあれば教えてください。

上村　自らを成長させるには①話すこと，②考えること，③書くことが重要だと若手に伝えています。現代は検査の手法や機器が発達したために，鑑別疾患を突き詰めて考えなくても結論が出るでしょう。また，生成系AIの台頭により推論しなくても診断できてしまう未来もあり得ます。しかし，それだけでは事前の想定とは異なった場合に応用が利きません。だからこそ①～③を行うことで医師に必要な思考パターンの基本を身につけておく必要があるのです。

笠井　ただし，①～③を行うように伝えてもなかなかすぐに実践されないのが現実です。例えば②考えることを実践させたいのであれば，考えなければいけない状況を指導医側がつくりだすか，考えることが普通であるとの空気を組織内に醸成するかのどちらかを整備しなければならないでしょう。

黒澤　われわれが若手の頃は前者でした。卒後1～2年目から一人きりで当直を担当し，指導医に気軽に相談できない状況がよくありましたから。

笠井　従来は何人もの患者を主治医として担当していましたが，現代では子どもの数が減り，重症例も減っている。そうした中で同じ学びのスタイルを採り続けるのは効率的とは言えません。

上村　同感です。ですので，若手を指導する際は個人がひたすらスキルや知識を吸収していく方法から，事例や学びをシェアするスタイルに変えることを意識しています。

黒澤　全体の底上げという点で効率的な手法だと思います。効率的に学習するには専門機関に学びに行く「越境学習」も選択肢の一つでしょう。これから他施設で学ぼうと思っている医師には，その場でしか得られない臨床知をぜひ自施設に持ち帰って共有してほしいです。

笠井　そうした体制をわれわれの世代が構築していかなければいけません。次世代のために学びの場を整備していくことは，指導医世代の責任です。

上村　おっしゃるとおりです。指導医世代が次世代に...