こどもの入院管理ゴールデンルール

はじめに

患者さんと関係構築し，「だから」と言えるように診療の腕を上げよう

　Golden rule（黄金律）とは，イエス・キリストの有名な言葉の1つとされています．新共同訳聖書マタイによる福音書7章12節には「だから，人にしてもらいたいと思うことは何でも，あなたがたも人にしなさい」と書かれています．
　大事なことをここで述べます．Golden rule（黄金律）もそうですが，格言，箴言，アフォリズムなどは，文豪や有名人などが書いた文章から格好良い文章を恣意的に抜き出して，時に自分なりにアレンジしていることがあります．商売は売れないといけないので，上手にパッケージ化するのは大事なことです．しかし実際は，その言葉だけが「ポッ」と出てくる訳ではありません．そこには前後文脈というものがあります．
　われわれが関係する臨床医学も文脈が重要です．私の専門分野である感染症においては，とても文脈が重視されます．感染症診療では「感染臓器と微生物と抗菌薬」の三角形が重要ですが，その3つだけで解決できるわけではありません．患者さんの背景を知らずに関係性は構築できませんし，そうなると適切な仮説を生成することができず，キーワードの組み合わせだけで診断を進めることになります．それだけで診療できれば楽なのかもしれませんが，つまらないですよね．生成AIに100％負け，不要な感染症医になります．私は医師になり25年を超えましたが，まだまだ未熟です．そんな私の臨床的私見ですが，臨床における文脈とは，患者さんとの「やりとり（対話）」と「関係性」であり，身体診察から両者が気づける「病態生理」が重要なのではないか，と考えています．
　前述の黄金律「だから，人にしてもらいたいと思うことは何でも，あなたがたも人にしなさい」の前後文脈は，なかなか深くてパワフルです．同章第7節には「求めなさい．そうすれば，与えられる」という，これも有名な言葉があり，その後に求めることの意味をいくつかの例で示してから，「だから，人にしてもらいたいと思うことは何でも～」とつながっています．そう，この「だから」という部分に万感がこもっているように思います．
　「だから」をすっ飛ばしてはいけません．専門医試験の勉強などで学ぶのは，きれいに整理されたキーワードですね．「だから」がないか，あってもすっきりしています．本当の臨床はもっと泥臭いです．残念ながら，臨床にスマートな道はなく，整地されていない道をただ愚直に進むことが王道です．「だから，人にしてもらいたいと思うことは何でも～」の続きは原文を読んでいただけると，なぜこの文章が「黄金律」とされているのか，広さと深さが理解できるかもしれません．知らんけど．
　黄金律はない．人生においても，仕事においても．きっと恋愛においても．臨床もいろいろですから，「黄金律はない」はきっと正しいでしょう．しかし臨床の場には先達がいますし，よい教科書や指南書もあります．
　本書は上村克徳先生（現兵庫県立尼崎総合医療センター小児科）を師と仰ぐ，兵庫県立こども病院総合診療科の元スタッフとフェロー医師が中心となり，臨床で共同された素晴らしい形式知の集まりです．キーワードを抜き出しただけの参考書ではなく，日常的なカンファレンスなどで培われた知（「だから」）が詰まった書籍となっています．もちろん本書で書かれている内容は，まだまだ不完全であり，すべての状況（文脈）に合った正解を示しているわけではありません．そうです，タイトルはgolden ruleですが，真の意味でのgolden rule（黄金律）ではありません．これは兵庫県立こども病院のセッティングに合わせた「だから」が散りばめられています．ですので，「黄金律のようなもの」といえます．上村先生のような優れた指導医がいる小児入院医療施設はまだまだ少ないでしょう．書籍は時代と物理的距離を越えます．諦めたら試合終了です．いまいる施設のやり方や様々な新しいエビデンスなどとともに，参考にしてください．

　The golden rule is that there are no golden rules.
　Golden rule（黄金律）がないのがgolden ruleである．
　──ジョージ・バーナード・ショー──

　学生時代の英語構文の教科書でよく出てきたバーナード・ショーです．この文章は「that 関係代名詞」という英語構文の授業として用いられ，高校生が目にしているかもしれませんね．しかし，高校生にこのシュールさは理解できるのでしょうか．これまた，知らんけど（2回目）．
　繰り返しになりますが，黄金律はありません．「黄金律のようなもの」をそれぞれの現場で，そのセッティングに合わせて，仲間とともに作り上げていただくことを期待します．

2023年11月
編者を代表して　笠井正志

はじめに

第1章　小児科診療の基本
　　1　臨床推論
　　2　病歴聴取
　　3　身体診察
　　4　バイタルサイン

第2章　検査オーダーと結果の解釈
　　1　検査の原則
　　2　血液検査
　　3　尿検査
　　4　超音波検査
　　5　画像検査（CT/MRI）
　　6　心電図検査
　　7　微生物検査（抗原検査）
　　8　グラム染色
　　9　細菌培養検査
　　10　その他の感染症検査（抗体価，PCRなど）
　　　［Column］ 論文の読み方

第3章　入院治療・介入
　　1　こどもの薬物療法の基本
　　2　輸液療法
　　3　中心静脈カテーテル
　　4　栄養
　　5　輸血
　　6　酸素療法
　陽圧換気
　　7　NPPV
　　8　侵襲的人工呼吸
　　9　ハイフローネーザルカニュレ（HFNC）

第4章　重症なこどもの入院管理
　呼吸器系
　　1　クループ（喉頭気管気管支炎）
　　2　喘息
　　3　呼吸器系の集中治療
　循環器系
　　4　ショック初期対応
　　5　心不全
　　6　心筋炎
　　7　不整脈
　　8　高血圧性緊急症
　　9　循環器系の集中治療
　中枢神経系
　　10　熱性けいれん
　　11　てんかん
　　12　中枢神経系の集中治療
　消化管・肝胆道系
　　13　イレウス・消化管通過障害
　　14　腸重積
　　15　急性肝炎・肝不全
　　16　消化管・肝胆道系の集中治療
　腎・尿路系
　　17　急性腎障害（AKI）・急性腎不全（ARF）
　　18　急性腎炎
　　19　溶血性尿毒症症候群（HUS）
　　20　ネフローゼ症候群
　　21　腎・尿路系の集中治療
　内分泌・代謝系
　　22　副腎不全
　　23　甲状腺機能亢進症
　　24　糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）
　　25　低血糖
　　26　尿崩症
　　27　内分泌・代謝系の集中治療
　血液・凝固
　　28　貧血
　　29　免疫性血小板減少性紫斑病（ITP）
　　30　血液・凝固の集中治療
　感染症──呼吸器感染症
　　31　深頸部膿瘍
　　32　百日咳
　　33　細気管支炎
　　34　肺炎・膿胸
　感染症──循環器感染症
　　35　感染性心内膜炎（IE）
　　36　カテーテル関連血流感染症（CRBSI）
　感染症──中枢神経感染症
　　37　細菌性髄膜炎
　　38　脳炎・脳症
　　39　新生児単純ヘルペスウイルス（HSV）感染症
　感染症──消化管感染症
　　40　感染性腸炎
　　41　虫垂炎
　　42　腹膜炎（PD関連・特発性含む）
　　43　胆管炎
　感染症──尿路感染症
　　44　腎盂腎炎
　感染症──皮膚軟部組織感染症
　　45　ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群（SSSS）
　　46　新生児TSS様発疹症（NTED）
　　47　壊死性軟部組織感染症
　　48　蜂窩織炎
　感染症──骨・関節感染症
　　49　化膿性骨髄炎
　　50　化膿性関節炎
　感染症──眼感染症
　　51　眼窩蜂窩織炎
　　52　角膜炎
　　53　感染症の集中治療
　免疫・膠原病・血管炎
　　54　アナフィラキシー
　　55　IgA血管炎
　　56　川崎病
　皮膚疾患
　　57　多形滲出性紅斑／Stevens-Johnson症候群（SJS）／中毒性表皮壊死症（TEN）
　　58　薬疹／薬剤過敏症症候群（DIHS/DRESS）
　外傷・中毒
　　59　外傷・中毒の集中治療

第5章　基礎疾患をもつこどもの入院管理
　　1　免疫不全（原発性免疫不全症・免疫抑制剤・無脾症）
　　2　先天性心疾患
　　3　重症心身障害児
　　4　気管切開
　　5　胃瘻
　　6　在宅人工呼吸
　　7　長期留置カテーテル

第6章　入院管理における感染症学
　臨床微生物学（1～3）
　　1　臨床細菌学
　　2　臨床ウイルス学
　　3　臨床真菌学
　　4　院内感染対策
　抗微生物薬（5～8）
　　5　静注抗菌薬
　　6　経口抗菌薬
　　7　抗ウイルス薬
　　8　抗真菌薬
　　9　抗菌薬適正使用
　　10　予防接種

索引

真の小児科医になるための奥義が詰まったコーチング書
書評者：山下 由理子（松戸市立総合医療センター小児科・小児集中治療科）

　小児科の世界に足を踏み入れた後に，網羅すべき範囲の広さに絶望したことがある人はきっと少なくない。皮膚疾患から先天性心疾患まで，風邪っぴきから最重症患者まで，専門家の力を借りるとはいえども主治医として対峙しなくてはならない。成書を熟読すべきなのはわかっているが，次々に訪れる患者の対応をしながらではとても勉強が追いつかない。すがる思いで白衣のポケットに入れた“あんちょこ本”は助けてくれはすれど，書いてあるのは初手のみ。その後の“診かた”はローカルルールかフィーリングに任せる。後に上級医に「ちゃんと診なさい」と叱られることになるが，「その“ちゃんと”がわからないのよ？」と心の中で呟いたことがあるのは私だけではないだろう。

＊

　本書は紛れもなく，その“ちゃんと”を具体的に教えてくれる指南書である。

　第1章「小児科診療の基本」では，その表題のとおり小児科医の根底をなす考え方について触れられている。仮説を立て，それを検証し再考することで診断の正確性を高め，分・時・日・週・月単位でスピード感を把握し，広いROSから狙いを定めた狭いROSをすることで診断精度を上げる。簡単なようでとても根気のいるプロセスであり，このルーチンを身につけることは容易ではないが，運動でいえば筋トレ，音楽でいえば基礎練習のような，小児科医として診療行為をするにあたって最も大事な土台の作り方を教えてくれる貴重なセクションであると思う。「小児面接での態度，4つのコツ」（p.5）は笠井正志先生のユーモアが光っていたが，言い得て妙であった。私は，お父さんのことをお祖母さんと呼んでしまった医師を知っている。

　筋トレを終えた後に，ベッドサイドに向かい診療を開始する。第2章からは具体的に「どう診るか」について記載されている。出会い得る全ての疾患について学ぶことはもちろん不可能だが，「たまに遭遇するけど知識があやふや」系の疾患が網羅されており，かゆいところに手が届く本である。さらに，本書は診断・治療の情報に加えて，時間経過で何を観察し，留意し，次来る事態に備えて準備すべきなのかに重点を置いているところが特徴的である。コンパクトながら，他書では省かれた，主治医としての奥義を教えてくれる，もはや参考書というよりコーチング書なのではないかと思う。

　第5章では基礎疾患や有している医療デバイスごとの管理方法について，第6章では感染管理について記載されている。どちらも日常診療では必須の知識でありながら，効果的に学ぶ機会が少ない分野であり非常に勉強になる。

＊

　本書はすぐに使えるtipsや経験に裏打ちされたpit holeがふんだんに盛り込まれているが，おそらく読んだだけで診療できるような気にさせることが本書の狙いではない。ゴールデンルールを胸に真摯に診療を続けることで，環境に慣れて表面的に診られるようになった「なんちゃって小児科医」ではなく，どのような環境・疾患であっても責任を持って患児に向き合うことができる「真の小児科医」になれるのではないか。そうなったころには，本書の内容を鵜呑みにするのではなく，あえて疑問を見つけて調べたり，自分たちの施設でどう当てはめるかを議論したりして，小児医療をより一層進化させることができるだろう。それこそが，著者たちの真の狙いかもしれない。

膨大な臨床からすくい取った輝く英知をまとめたハンドブック
書評者：児玉 和彦（医療法人明雅会こだま小児科理事長）

　本書を編集・執筆された3人の医師とは長い付き合いであり，さまざまな薫陶を受けた。先生方の過去の名言と，本書におけるそれぞれのイチオシルールと共に，この良書『こどもの入院管理ゴールデンルール』を紹介したい。

　(1)「紳士であれ」by黒澤寛史先生。私が初期研修医のときに一緒に当直させていただいたことが何回もある。黒澤先生が「紳士であれ」とおっしゃったことはないが，その背中にはそう書いてあった。イチオシルールは「経静脈栄養なんていらない」（p.37）である。初期研修医，小児科専攻医の先生方にぜひ読み込んでいただきたい内容である。

　(2)「Vision & hard Work（VW）」by上村克徳先生。私が初めて小児病院で講演させていただいたのは上村師のお導きによるものであった。イチオシルールは，「外観から酸素化不全・換気不全を即座に推定しよう」（p.53）。小児科専門医やプライマリ・ケア医には気付きが多い，気管支喘息についてのルールである。

　(3)笠井正志先生には名言はない。存在そのものが名言である（のかもしれない）。イチオシルールは「細菌の1日が真菌の1週のイメージ」（p.263）。病棟を離れたベテラン医師こそ，原則に立ち返った診療をしなければと思わせる内容が多い。

＊

　近年，論文に書かれた結論を「金科玉条」として主張する老若男女とよく出会う。似たような言葉である「ゴールデンルール」には，「してほしいことをしてあげる」というニュアンスがある（「はじめに」より）。本書にちりばめられたルールは，鮮明に臨床現場の悩みを照らすものであるが，金科玉条ではない。読めばわかるが，執筆者たちが泥くさい臨床を積み重ねてきた経験の中に沈み込んだ一粒の砂金のような知恵である。

　小児科病棟での「困った」に即座に役立つのは間違いないだけでなく，小児在宅医療での気管切開や胃瘻管理，あまり経験しない長期留置カテーテル（シャント含む）についてコンパクトに記述された稀有な本になっており，病院に紹介した後でどのような治療がなされるのかを知っておきたい，私のような開業小児科医も読むべきである。

＊

　本書は貴重なルールブックである。しかし「まえがき」に書かれているように，臨床に黄金律は存在しない。したがって，このトリセツは「本書の黄金律はシンプルでクリアですので，その根拠になった論文を探して勉強することをお勧めします」である。ルール（rule）には根拠（roots）がある。根っこが広がって初めて大木になる。No roots, No rule. 執筆者たちの「大木感」はこの表面に見えない深い根っこからきていることを読者は忘れてはならない。
　最後に僭越ながらご指名ですので（？），私からのゴールデンルールを一つ。「答えはベッドサイドにしかない」。本書をポケットに入れて，患者さんのところに行こう。

こどもたちのために，光り輝くルールを知ろう！
書評者：伊藤 健太（あいち小児保健医療総合センター総合診療科医長）

　笠井正志先生から「ロックな書評を」と依頼され，（何を言っているのかよくわからなかったが）ロックな書評を試みてみようと手に取った本の書名が『こどもの入院管理ゴールデンルール』である。反抗の音楽の代表格ともいえるロケンロールな書評の対象が「ルール」とは……。ルールを破ってこそが，ロックじゃないのか。

＊

　気を取り直して，「ルール」とは何か，考えてみた。ルールは，よくある「マニュアル」や「トリセツ」と何が異なるのだろうか？　そんな思いを抱えながら，この本を読み進めていった。すると本書がルールとしているものがおぼろげながら見えてきた。

　本書では，各病態や疾患ごとのページの頭に「ゴールデンルール」と称したクリニカルパールのような一文がある。例えば，細気管支炎の項では「余計なことをせず，安寧・安心が最大の治療」とか，栄養の項には「絶飲食にするなら，その理由と，どうなったら経腸栄養を開始するのかを説明できなければいけない」というふうに。なるほど，これらの一文たちを読むだけでも，とても現実的で実践的な臨床現場のリアルを感じる。数多のマニュアル本ではその疾患・病態の定義に始まり，Aという状況にはBとか，Xという数値を超えたらYとか，懇切丁寧に一対一対応を教えてくれるが，このゴールデンルールはそんな知識やガイドよりもっと「知恵」に近い。そしてこの知恵は，笠井先生をはじめ上村克徳先生，黒澤寛史先生，そして兵庫県立こども病院の面々が日々のこどもの入院診療の中で絞り出し厳選し，その中から浮かんできた不文律を言語化したモノ，つまりルールなのだ。

　その実，各医療施設にもおのおのの不文律が多いことを私は知っている。入院3日目には採血とか，CRP 2 mg/dL以上は抗菌薬とか，解熱しないと退院できないとか……ね。

　さて，皆さんにはそれらの不文律をルールとして言語化して書式化する勇気はあるだろうか？　その不文律は，どうして生まれたのか？　疑問を呈しても変わらないのはなぜか？　何より誰のためなのか？　これらの問いに胸を張って答えることはできるだろうか？

　翻って，本書におけるルールには，一本しっかりとした芯がスゥっと通っている。それは「こどものためになっているか？」である。この信念があるからこそ，不文律は胸を張って言語化され，ルールとして日の目を見たのだ。

＊

　さて，最後に本書で白眉ともいえる部分をもう一つ紹介する。重症なこどもの入院管理の先，つまり各病態の集中治療管理におけるルールも教えてくれているのである。小児科医は手前味噌で集中治療をやりすぎるきらいがあるが，本当にこどものためを考えるなら，集中治療の専門家に診療を任せたほうが良い瞬間が実はたくさんあることを，本書から学んでほしい。
　本書を通読中，私はずっと深くうなずき続けていた。傍から見たその姿は，ロックに心酔しヘッドバンキングしているようだったろう。皆さんも珠玉なルールたちにロックを感じてください。ロックな書評，オシマイ！