薬剤にまつわる排便トラブルは，連載第6回で図示したように，排便トラブル以外の目的で使用される薬剤や，排便トラブルを改善させようとして使用された薬剤そのものが原因の場合もあります。今回は，そうした薬剤に関連した問題についてまとめていきます。

排便に影響を与える薬剤を教えてください

　連載第1回の排便の生理で概観したように，水分を含めた便ボリューム，腸からの刺激伝達，腸管平滑筋の運動，副交感神経，胆汁酸の大腸流入に影響を与える薬剤が便秘の原因になりやすいです（表1，○×クイズ①）。この他，便秘を引き起こす頻度の高い薬剤として，鉄剤は直接粘膜を刺激し，蠕動運動を抑制，また吸着薬やイオン交換樹脂製剤は，生成物質が排出遅延を起こすとされます。さらにパーキンソン病治療薬やドパミン補充薬，ドパミン受容体刺激薬は，アセチルコリン活性を低下させ，便秘を悪化させます。また，腸内細菌の変化，コリン作動薬，セロトニン作動薬，腸管水分の増加あるいは吸収の阻害を来す薬剤では下痢が生じやすいです（表2）。

刺激性下剤を長期に使用するとどうなるのですか？

　刺激性下剤の長期連用により腸管の神経や平滑筋に障害を来すことが1960年代に報告され^1），90年代にはビサコジルやセンノシドなどの刺激性下剤を週3回，1年間使用した便秘患者の結腸が34.5％で長くなり，44.8％で拡張し，27.6％で結腸ひだ（便を送り出す弁の機能を果たす）が消失することが報告^2）されました（図1）（○×クイズ②）。流体力学に基づけば，筒の中を流動物が移動する場合，断面積×流速×流体密度＝一定です。つまり，断面積が大きくなると流速が低下し，流速が低下すると水分吸収が増加，流体密度も上昇するためさらに流速が落ちます（＝便秘になる）。一方で，長期連用による大腸の変化は，刺激性下剤を中止すると4か月で回復すると報告されています^3）。便意が無い，刺激性下剤の内服数・日数が多い（週2～3回以上，センノシドでは2～3錠以上），刺激性下剤内服後も反応が乏しい，を指標に，耐性・依存性の可能性が高い便秘患者さんを拾い上げ，主治医，薬剤師と共有をお願いします。

　なお，OTC医薬品として刺激性下剤が数多く販売されており，自己判断で長期連用する患者さんも多いのが実情です。さらに，「下剤は内服していません」「漢方は毎日飲んでいる」という患者さんにも要注意です。前者は，医療者が刺激性下剤の連用に気付けない，後者は，漢方薬に含まれる刺激性下剤の一種である大黄を連用していることに気付けないという危険性を孕みます。これらに気付いたら，連載第4～6回の記載を参考に情報提供の上，便秘に関心の高い医師に紹介するのが良いでしょう。

複数の薬剤を服用しているのですが，問題ありませんか？

　服用した薬による有害事象が新たな病状と誤認され，さらに新たな処方が生まれる悪循環を処方カスケードと呼びます^4）（○×クイズ③）。処方カスケードへの対策は，患者を取り巻く全体像を描き^5），原因と疑われる薬剤を中止することが原則です。中止できない場合は，作用機序の異なる排便トラブルの少ない薬剤への変更，減量あるいは下剤や止痢薬を併用し対応します^{4, 6）}。具体的な例を用いて，処方カスケードの問題（図2）を考えていきましょう。

　妻の他界というライフイベントの影響で，抑うつ反応，食事の変化による高血圧・高血糖，運動量減少が起こり，腰痛，不眠，夜間尿のためクリニックを受診したところ，①～⑤のプロブレムに対し，新規の薬剤がそれぞれ処方されています。ニフェジピンは食道や腸管運動を阻害，血管拡張を起こし，胃食道逆流症，便秘，下腿浮腫^7）を生じさせる場合があるものの，本事例では各有害事象に対してボノプラザン，センノシド，フロセミドが追加されました。ニフェジピン以外では，運動量減少や高血糖といった生活面の変化，および不眠や夜間尿，下腿浮腫に対し処方されたトリアゾラム，ソリフェナシン，フロセミドが便秘の増悪因子となっています。また，血圧を上昇させ，胃潰瘍の原因になり得るロキソプロフェン継続中は，ニフェジピン，ボノプラザンを減量，中断しにくいと言えます。そうこうしていると，センノシド投与が長期化，大腸の形状にも変化が生じ，便秘が難治化してしまう恐れがあります。こうした問題が，上記のCASEでは発生しているのです。クリニックを受診した時点で，新しい生活スタイルの確立に向けた支援ができていたら良かったのかもしれません。10錠，15錠の内服をする便秘患者さんを見かけたら，外来主治医と処方カスケードの図を描いて，状況を整理してみることをお勧めします。

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参考文献

1）Gut. 1968［PMID：5655023］
2）J Clin Gastroenterol. 1998［PMID：9649012］
3）Dis Colon Rectum. 1983［PMID：6861575］
4）厚労省．高齢者の医薬品適正使用の指針――総論編．2018．
5）BMJ. 2020［PMID：32075785］
6）日本老年医学会．高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015. 2015.
7）JAMA Intern Med. 2020［PMID：32091538］