めざせ「ソーシャルナース」! 社会的入院を看護する
[第7回] 家族面談時の看護師の役割② 患者の価値観と家族の思いを聞く
連載 石上雄一郎
2023.11.27 週刊医学界新聞(看護号):第3543号より
CASE
80歳男性。COPDで在宅酸素療法(2L/分)導入中であり,ADLが低下し日常的に車椅子を使用していた。COPDの急性増悪による入院を繰り返し,今回は直近一年で3回目の入院であった。以前の入院時は重症の呼吸不全でICUに入室し人工呼吸器を装着していたが,今回は一般病床で治療を開始していた。入院3日目になっても状態は改善せず,急変の可能性がある中で週末を迎えた。担当看護師は病棟師長から「この患者は急変リスクがあるから,DNAR(Do Not Attempt Resuscitation)か主治医に確認してもらえる?」と言われた。
「この患者はDNARですか?」と医師に質問することがあるのではないだろうか。病状が悪くなった時に対応に困るので患者や家族に治療方針を早く決めてほしかったり,転院先の病院から患者の意向を確認してほしいと言われたりするケースをたびたび経験する。こうした状況だと,患者や家族の意思決定を必要以上に急がせてしまうかもしれない。
本連載第4回では家族面談時の3ステージを紹介し,治療方針を決める際には患者の価値観を把握した上で最も良いと考えられるプランを提案することを解説した。では,“患者の価値観を把握する”とは単に本人の希望を聞けば済む話なのか。今回は,治療方針決定の際にDNARかどうかといった本人の希望を聞き出すための関係性の構築法や,本音を引き出す質問の仕方を紹介する。
DNARは“何もしないこと”ではない
DNAR指示はあくまで心停止時に心肺蘇生をしない指示であり,通常の医療・看護・ケアに影響を与えるものではない1)。しかし,実際はDNAR指示があることで他の医療行為まで差し控えられる傾向にある2)。
また,臨床現場では「心臓マッサージは希望しないが電気ショックは希望する」といった部分的なDNAR指示もしばしば散見されるが,本来の定義とは異なることから行われるべきではない。これはレストランのメニューをウエイターが聞くように,医療行為を行うかどうかを医療者が患者側に確認しているからこそ生じる弊害かもしれない。理想的には,患者や家族が病気の予後を把握した上で彼らの価値観が十分に共有され,価値観に合った治療方針を医療者がソムリエのように提供し,その結果として急変時の対応が決まるのが良いだろう(第4回参照)。治療方針をどうするかを確認するだけではうまくいかないことが多いので,注意が必要だ。
他方,入院中に亡くなっても不思議ではない患者の場合では,急変時の対応について家族と話し合っておいたほうが良いと筆者は考える。特に終末期に近づいている患者の治療は,医学的なことだけでなく患者や家族の価値観が治療方針に大きくかかわるからである。
患者の価値観をどう聞くのか?
それでは患者や家族の価値観をどのように把握していけばよいか。当たり前だが,患者の人となりをイメージできるまで対話を重ねることが重要である。例えば,本人の楽しみや生きがい,気がかり,心配な点を尋ねることだ。本人が話せない状況であれば,「病気になる前はどんな方だったのですか?」と家族に聞くこともできる。患者を知ることで,家族と信頼関係が構築されて複雑な状況が理解されやすくなる。「そんな〇〇さんなら,この治療が良いので
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