医学界新聞

書評

2023.09.04 週刊医学界新聞（通常号）：第3531号より

《評者》 亀田医療大教授・看護学

◆「弱さ」という視点から生命倫理を問い直す

　私たちは，科学技術の開発・発展による多大な恩恵を受けて生活している一方で，科学技術の開発は，さまざまな社会的課題も生み出してきた。そのうちの生命に係る課題に対し，学際的にアプローチする学問分野がバイオエシックス（生命倫理）である。バイオエシックスが扱う「いのち」の問題は幅広いため，科学技術が適用される領域や検討課題などに区分して，「医療倫理」「技術倫理」「環境倫理」などと細分化して論じられることが多い。

　本書は，倫理学の議論において中心的に取り上げられることの少なかった「弱さ」という概念を鍵に，別々に論じられてきた「○○倫理」を総合的にとらえ直し，新しい「いのち」の倫理学の構築をめざした壮大な試みの書である。

◆倫理原則によって拓かれた対話と弱い存在への配慮

　本書では「弱さ」をどう扱っているのか。まず倫理というものを，「弱い存在を前にした人間が，自らの振る舞いについて考えるもの」（p.4）と規定する。その上で，第1章では，人間の弱さを，個体としての身体と心，さらに他者との関係から考察し，科学技術をその弱さへの対抗手段ととらえる。

　第2，3章では，医療，工学（技術），環境の各分野における科学技術の応用例が紹介され，第4章では，医療，工学，環境の各分野の倫理を同じ地平で論じる試みとして，医療倫理で用いられている4原則の他分野への拡大適用が模索される。特に自律性原則は，科学技術の適用を受ける側の弱い立場の者に対して，適用の可否に関する対話への参加を開く原則として論じられる。

　第5章は，各分野の倫理における対話に関する考察で，弱い存在が目の前にいるか否かの違いにより，同列での議論が難しい点や，全分野に共通する最大の課題として，対話の席にさえ着けない「きわめて弱い存在」に対する配慮の必要性を指摘する。

◆専門職としての責任を自覚しながら，真の「強さ」に向けて

　この配慮の必要性に気付くために，最終章である第6章ではオーストラリアの哲学者ロバート・グッディンの脆弱ぜいじゃく性（依存性）モデルを参照し，専門的な技術を持つ職業に就いた人は，その人の扱う技術に依存する全ての存在（弱い存在）の利益を保護する責任が生じると提案する。さらに拡大適用すると，技術を持つ人には，対話の席に着けない人間以外の生物も含む「きわめて弱い存在」に対しても相応の責任が生じると論じている。

　本来「弱い」存在である人間は，より良い生活を求めて科学技術という手段によって「強さ」を獲得してきた。しかし著者は，今後の科学技術の開発は「弱さの克服」と「弱さの抱きしめ」の2つの方向性があると述べる。私たちは「弱さの克服」による「強さ」と，「弱さの抱きしめ」による「強さ」の両方を見つめなければ，科学技術の発展による真の「強さ」を手に入れることにはならないのだろう。

　本書には，医療を含む科学技術の開発との向き合い方についての新たな倫理的な考え方が示されている。

《評者》 東大大学院教授・神経内科学

　このたび，『筋疾患の骨格筋画像アトラス』が出版されました。編集を担当された国立病院機構鈴鹿病院長の久留聡先生とは，時に学会や筋ジストロフィーの班会議でお会いすることがあり，骨格筋画像研究をされているのを存じ上げていました。その長年の研究成果をアトラスという形でまとめられたのだと思います。アトラス作成は，私の医局の先輩にあたる元国立病院機構東埼玉病院長・故・川井充先生の念願でもあったことが序文に綴られています。CTやMRIなどの骨格筋画像検査は，筋疾患の臨床を行う上で重要な位置を占めつつあります。今まで意外にも日本語で書かれた解説書はありませんでした。われわれ臨床医は，疾患ごとにある程度は各筋の障害されやすさ（vulnerability）が決まっていて，その結果として特徴的な障害筋の分布を呈することを知っています。縁取り空胞を伴う遠位型ミオパチー（GNEミオパチー）やUllrich型先天性筋ジストロフィーでは特異的な画像を呈するので，診断を行う上で非常に大きな手掛かりとなります。しかしながら，こうした利点を最大限に生かすためには，どの時期に，どのモダリティ（CT/MRI）で，どの部位を撮影すればよいかを考えねばなりません。また，読影において，一つひとつの筋の同定は，撮影スライスの違いや，筋の脂肪化の進行によって難しい場合が多くなります。本書には撮像方法や骨格筋解剖の詳しい図表が掲載されているので，こうした日常診療のお悩み解決の一助となる実用的な参考書であると思います。

　また本書には，各種筋ジストロフィー，先天性ミオパチー，炎症性筋疾患，代謝性ミオパチーなど多岐にわたる筋疾患が網羅され，さらに筋疾患と鑑別が必要となる神経筋疾患も対象になっています。コモンな疾患では，初期，中期，後期と疾患ステージごとの画像が掲載されており，行き届いた配慮がなされているように感じます。また，かなりレアな疾患まで含まれているのは編集者の趣味が反映されているのでしょうか？　豊富な画像（骨格筋，中枢神経，筋病理など）が掲載され，当該分野の専門家が解説を加えるといった構成になっています。医学生や，これから専門医をめざす若手医師にはぜひお薦めの一冊です。

　診療面のみならず研究の面では第3章に骨格筋量定量法が取り上げられています。筋量は進行性の筋疾患のバイオマーカーとして注目され，骨格筋画像を用いた筋量定量の研究はずいぶん進歩しているようです。しかし，残念ながらこの分野で日本が立ち遅れている感は否めません。専門家である本書の執筆陣にはご奮闘を期待したいと存じます。

《評者》 JA尾道総合病院病院長/広島大名誉教授

　食道・胃のESDが一般化し，やや遅れて大腸ESDもほぼ一般化しており，現在は海外での展開が進みつつある。一方で，近年増加傾向にある十二指腸腫瘍の治療が発展しつつある。十二指腸は固有筋層が非常に薄いこと，Brunner腺が存在すること，スコープの操作性が不良であること，膵液や胆汁の存在によって後出血や穿孔のリスクが高く，また，緊急手術になると膵頭十二指腸切除など侵襲が大きくなる可能性も高く，その対応が大きな課題であった。しかし，近年の学会や研究会でのさまざまな報告や意見交換を聞いていると，内視鏡医学の進歩が確実にこれらの課題を克服しつつあるなと感じていた。

　今回，小山恒男先生，矢作直久先生の編著書として，本邦屈指のエキスパートたちにより『十二指腸腫瘍の内視鏡治療とマネジメント』が医学書院から発刊された。今回実際に拝見して大変感銘を受けた。本書では，総論で十二指腸，十二指腸腫瘍の特性と起こり得る偶発症から，術前の病変の評価，状況の評価，それに応じたスコープや使用デバイス，治療手技の選択などについて詳述されており，胆膵内視鏡医や外科医との連携・協力体制などチーム医療の重要性も強調されている。さらに，円滑な治療のための鎮静や麻酔に関する解説も加えられている。十二指腸の内視鏡治療は，偶発症によって致死的病態になる可能性があるため，これらを正しく理解することは極めて重要である。

　本書は美しい内視鏡画像をふんだんに駆使し，従来のEMRに加えて，Cold polypectomy，Under water-EMR，ESD，Hybrid ESD，OTSCによる全層切除，さらにはD-LECSも加えて，その基本とコツが簡潔に詳述されており，トラクションをはじめとするさまざまな細かい工夫や各デバイスの特徴と使用法も手の内を隠すことなくしっかりと記述されている。また，偶発症予防法対策や穿孔部の縫縮術などもしっかりと盛り込まれている。そして，本書の最大の特徴として，34例ものさまざまなケーススタディの項が設けられており，深い実践的なトレーニングができるように構成されている。

　本書はこの領域に携わる医師にとってまさにバイブルといえる教科書であり，十二指腸腫瘍の内視鏡治療に携わる医師は必読の書である。本書によって十二指腸腫瘍の内視鏡治療が安全かつ効率的に行われていくことが期待される。最後に，このような素晴らしいトレーニング書を企画し発刊してくださった小山先生，矢作先生に敬意を表したい。

《評者》 東北文化学園大教授・言語聴覚学

　文法というと日常とは無関係のような印象を受けるが，人の思い（思考）は文の形をとって伝えられる。その文をどう作るか，理解するかが文法であると著者は言う。本書はコミュニケーションとしての文法を主題としている。チョムスキーが文を生み出す装置としての生成文法を提案し，そのpsychological reality（心理的実在）を求めた延長に脳内の文法をつかさどる神経ネットワークがある。本書はそのことをわかりやすく解説するだけでなく，その神経ネットワークの不具合によって生じた文法障害の病態，発現メカニズム，さらに訓練法までを論じる希少な一冊である。

　「Ⅰ　基礎となる理論編」では文法障害の前提となる文の構造についてわかりやすく解説しており，初めて文法障害を学ぶ読者にはむろんのこと，ベテランと言われる読者にも改めて知識を整理するのに役立つ。

　文処理プロセスを知る数少ない方法の一つに，不具合の起こり方から推測する方法がある。不具合の一つが脳損傷により生じる失語症にみられる失文法であり，また，文法の習得障害を特徴とする特異的言語発達障害である。「Ⅱ　文法・統語障害の理解編」ではこの二つの障害を取り上げている。特に失文法に関しては19世紀初頭から始まるさまざまな理論が丁寧に解説され，神経心理学と言語学の双方から文法障害の研究がどのようになされ現在に至るのか，その経緯がわかる。現在地点を知ることは，今後どこへ向かうべきかを知る上で欠くことができない。本書はその意味で文法障害研究の羅針盤となる。

　さらに本書は現在取り組まれているさまざまな文法障害に関する研究を幅広く網羅している。脳損傷による失文法と発達障害の特異的言語発達障害を共に取り上げ比較することで，文処理プロセスの特徴がより明確になる。原発性進行性失語と脳血管障害による失文法も同様である。また，認知言語学など新たなアプローチも紹介されており興味が尽きない。

　「Ⅲ　臨床の展開編」の根底を貫くのはEvidence based，根拠に基づく臨床である。長年，わが国の失文法研究をけん引してこられた著者の実績に裏打ちされた評価法と訓練法は明解で有効である。失語症臨床の場にある言語聴覚士はぜひ熟読されたい。教材絵カードまでついており，著者の言語聴覚士に対する愛情が感じられる。

　わが国に言語聴覚士の国家資格ができてもうすぐ四半世紀を迎えるが，残念ながら文法障害のように一つのテーマに絞った成書は極めて少ない。本書はその意味でもわが国の言語聴覚学史の記念すべき一冊である。

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