筋疾患の骨格筋画像アトラス

序

　この度，『筋疾患の骨格筋画像アトラス』を上梓することができました．私が骨格筋画像の研究を始めたのは15年以上前になります．当時厚生労働省精神・神経疾患研究委託費「筋ジストロフィー治療のエビデンス構築に関する臨床研究班」の分担研究者でしたが，班長の川井充先生（元国立病院機構東埼玉病院長）から横浜労災病院の中山貴博先生と一緒に筋画像の研究をするように指導されたのが発端でした．川井班後継の精神・神経疾患研究開発費「筋ジストロフィーの臨床開発推進，ならびにエビデンス構築を目指した研究」（主任研究者：小牧宏文先生）が開始になったときに，国立精神・神経医療研究センターのIBIC-NMD（第3章）という筋画像データベースに関わらせていただくことになり，より筋画像研究を発展させる契機となりました．本書の執筆陣に加わっていただいた先生方は同じ小牧班の分担研究者，研究協力者の仲間であり，協力しあいながら筋画像の研究を続けてきました．
　いまやCTやMRIなどの骨格筋画像検査は日常臨床で欠かせないものとなっていますが，日本語で書かれた教科書やアトラスは今までありませんでした．そこに眼を向けられた川井先生は，研究の1つのゴールとしてアトラスの作成を考えておられました．川井先生が急逝されてから早7年が経ちますが，ようやく目標を達成することができました．
　本書は，総論，疾患各論，骨格筋量定量法の3つの編から構成されています．総論では筋画像検査の意義，撮像法，画像データベースについて解説しています．疾患各論では，各疾患の解説と豊富な画像を掲載しています．一口に筋疾患といっても多岐にわたるため，小児科領域から脳神経内科領域，また比較的コモンな筋炎や筋ジストロフィーから特殊な遺伝性筋疾患や代謝性疾患，関連する神経原性疾患に至るまで幅広い疾患を網羅しています．骨格筋画像のみならず，必要に応じて中枢神経画像や筋病理画像も掲載しています．また，骨格筋量定量法の編では，われわれが長年行ってきた骨格筋量定量に関する研究の一端をご紹介するとともに，この分野の最新の情報についても記述いたしました．
　本書の筋画像のほとんどは全国の協力施設から筋画像データベース（IBIC-NMD）に登録いただいたものです．ご協力いただいた先生方（別掲）ならびに貴重な筋病理写真をご提供いただいた先生方に篤く御礼申し上げます．また，本書の刊行について多大な労をお取りいだいた医学書院小藤崇広様に深謝いたします．
　本書が少しでも筋疾患の日常臨床や臨床研究のお役に立てれば幸いです．まだまだ発展途上の分野であり，新しい知見もさらに増えつつあると思いますので是非ご意見やご批判をお聞かせください．

　2023年4月
　久留聡

付記：本書は，国立研究開発法人国立精神・神経医療研究センター精神・神経疾患研究開発費（2-4）「筋ジストロフィーの臨床開発推進，ならびにエビデンス構築を目指した研究」の支援を受けた．

第I編　総論
　第1章　診療に役立つ筋画像検査
　第2章　ルチン撮像法
　第3章　筋画像データベースIBIC-NMD
　　　column 1　原因遺伝子発見による筋疾患分類

第II編　疾患各論
　第4章　後天性筋疾患
　　1　炎症性筋疾患
　　　A　皮膚筋炎（DM）
　　　B　多発筋炎（PM）
　　　C　抗合成酵素症候群（ASS）
　　　D　免疫介在性壊死性ミオパチー（IMNM）
　　　E　ミトコンドリアM2抗体陽性筋炎
　　　F　封入体筋炎（sIBM）
　　　G　筋サルコイドーシス（サルコイドミオパチー）
　　　column 2　筋炎特異的自己抗体
　第5章　遺伝性筋疾患
　　1　筋ジストロフィー
　　　A　ジストロフィノパチー
　　　B　筋強直性ジストロフィー
　　　C　肢帯型筋ジストロフィー（LGMD）
　　　D　顔面肩甲上腕型筋ジストロフィー（FSHD）
　　　E　眼咽頭型筋ジストロフィー（OPMD）／眼咽頭遠位型ミオパチー（OPDM）
　　　F　Emery-Dreifuss型筋ジストロフィー（EMD）
　　　G　先天性筋ジストロフィー
　　　column 3　川井 充先生の思い出
　　2　先天性ミオパチー
　　　A　ネマリンミオパチー
　　　B　中心核ミオパチー
　　　C　セントラルコア病
　　　D　ミオチュブラーミオパチー
　　3　遠位型ミオパチー
　　4　ミトコンドリア病
　　5　代謝性ミオパチー（糖原病，脂質代謝異常症など）
　　　A　Pompe病
　　　B　カルニチンパルミトイルトランスフェラーゼII欠損症（CPT2欠損症）
　　6　特殊なミオパチー
　　　A　進行性骨化性線維異形成症（FOP）
　　　B　VCP関連ミオパチー
　　　column 4　Beevor徴候
　第6章　神経原性疾患
　　1　運動ニューロン病
　　　A　筋萎縮性側索硬化症（ALS）
　　　B　脊髄性筋萎縮症（SMA）
　　　C　球脊髄性筋萎縮症（SBMA）
　　　D　ポリオ
　　2　末梢神経疾患（Charcot-Marie-Tooth病）
　　3　その他の神経原性疾患
　　　A　色素性乾皮症（XP）
　　　B　眼球運動失行を伴う運動失調症（AOA）
　　4　首下がり症候群
　　　column 5　DNA修復障害
　　　column 6　遺伝性筋疾患における最近の治療状況や治療の変遷

第III編　骨格筋量定量法
　第7章　CT，MRIによる骨格筋量定量法
　第8章　神経筋疾患領域におけるMRIと臨床試験
　　　column 7　筋生検・筋病理

索引

神経筋疾患の病因，病態の解明には画像検査が不可欠
書評者：埜中 征哉（国立精神・神経医療研究センター病院名誉院長）

　待ちに待った筋疾患画像アトラスが世に出ることになりました。

　この本が世に出ることを強く後押しされたのは故・川井充先生だと思います。川井先生は1983年に赴任された国立療養所下志津病院で学位論文「Duchenne型筋ジストロフィー症の骨格筋CT所見と，これにもとづく病期分類」を完成されました。おそらく本邦では最初の神経筋疾患画像診断の重要性を説かれた論文だと思います。その後も先生は厚労省の筋ジストロフィー臨床研究班の班長として筋疾患の画像解析の重要性を力説され，久留聡先生にアトラスを出版することを依頼されたのでしょう。しかし残念なことに川井先生は本書の完成をみることなく，2016年に63歳で他界されました。その後のデータは国立精神・神経医療研究センター（NCNP）の筋画像データベース（IBIC-NMD）に蓄積され，今回の出版の基礎となったのに違いありません。久留先生は川井先生の遺志をつがれ，膨大な資料を選んでアトラス本として，まとめられたのです。久留先生は画像診断研究に15年以上も費やしたと序文に記載されています。

　この本を最初に手にしたときの印象は本の大きさ，重さなどが極めて手軽であることでした。この本ならば外来や病棟に持っていって自分で納得し，本人や家族に説明するのに利用できる最高の本であると確信しました。さらにCT，MRI横断面が平行にならべられ，どの骨格筋が侵されているか，正常を保っているか一見できるように工夫してあります。例えば，特に強く侵される皮膚筋炎の外側広筋にはVLの印がつけてあるので，どの部位か，どの程度侵されているかすぐにわかります。またCT，MRIが併記してあるので，炎症筋疾患ではMRIに強い変化があることもわかります。とにかく素人でも病変の種類，部位がわかりやすくなっています。

　疾患の部では，疾患各論を後天性筋疾患と遺伝性筋疾患に分けられています。後天性筋疾患では最近どんどん新知見がみられるようになった炎症性筋疾患が詳しく述べられ，画像が診断に役立っています。「column 2」（p.49）では筋炎特異的自己抗体との関連が述べられ，炎症性筋疾患の理解に役立っています。遺伝性筋疾患の部では代表的疾患である筋ジストロフィーの筋罹患部位，進行による変化が述べられていて治療方針を容易にしています。特筆すべきはまれな病気には診断，遺伝子変異，臨床的特徴，組織病理画像など病気を理解するための知識が記載されていることです。

　最後にお願いです。画像診断技術はどんどん進んでいます。将来は1本1本の筋線維が白筋か赤筋かMRIで鑑別できる日が来ることでしょう。もう筋生検の必要はなくなります。久留先生がそのような装置の開発を進めて，成功されたときは先生の著書を100冊買いましょう。その日が楽しみです。

専門医をめざす方にお薦めの日本初の実用的参考書
書評者：戸田 達史（東大大学院教授・神経内科学）

　このたび，『筋疾患の骨格筋画像アトラス』が出版されました。編集を担当された国立病院機構鈴鹿病院長の久留聡先生とは，時に学会や筋ジストロフィーの班会議でお会いすることがあり，骨格筋画像研究をされているのを存じ上げていました。その長年の研究成果をアトラスという形でまとめられたのだと思います。アトラス作成は，私の医局の先輩にあたる元国立病院機構東埼玉病院長・故・川井充先生の念願でもあったことが序文に綴られています。CTやMRIなどの骨格筋画像検査は，筋疾患の臨床を行う上で重要な位置を占めつつあります。今まで意外にも日本語で書かれた解説書はありませんでした。われわれ臨床医は，疾患ごとにある程度は各筋の障害されやすさ（vulnerability）が決まっていて，その結果として特徴的な障害筋の分布を呈することを知っています。縁取り空胞を伴う遠位型ミオパチー（GNEミオパチー）やUllrich型先天性筋ジストロフィーでは特異的な画像を呈するので，診断を行う上で非常に大きな手掛かりとなります。しかしながら，こうした利点を最大限に生かすためには，どの時期に，どのモダリティ（CT/MRI）で，どの部位を撮影すればよいかを考えねばなりません。また，読影において，一つひとつの筋の同定は，撮影スライスの違いや，筋の脂肪化の進行によって難しい場合が多くなります。本書には撮像方法や骨格筋解剖の詳しい図表が掲載されているので，こうした日常診療のお悩み解決の一助となる実用的な参考書であると思います。

　また本書には，各種筋ジストロフィー，先天性ミオパチー，炎症性筋疾患，代謝性ミオパチーなど多岐にわたる筋疾患が網羅され，さらに筋疾患と鑑別が必要となる神経筋疾患も対象になっています。コモンな疾患では，初期，中期，後期と疾患ステージごとの画像が掲載されており，行き届いた配慮がなされているように感じます。また，かなりレアな疾患まで含まれているのは編集者の趣味が反映されているのでしょうか？　豊富な画像（骨格筋，中枢神経，筋病理など）が掲載され，当該分野の専門家が解説を加えるといった構成になっています。医学生や，これから専門医をめざす若手医師にはぜひお薦めの一冊です。

　診療面のみならず研究の面では第3章に骨格筋量定量法が取り上げられています。筋量は進行性の筋疾患のバイオマーカーとして注目され，骨格筋画像を用いた筋量定量の研究はずいぶん進歩しているようです。しかし，残念ながらこの分野で日本が立ち遅れている感は否めません。専門家である本書の執筆陣にはご奮闘を期待したいと存じます。

筋画像の神髄に触れる
書評者：大澤 眞木子（立教女学院理事長）

　筋疾患のCT・MRIどう撮る，どう読む，どう生かす？　その答えがちりばめられ思わず手に取り，眺め，引き込まれ，胸に抱えて歩きたくなる書である。筋画像検査の意義や役割を十分理解するのに役立つ。筋画像では，ベットサイド診察では十分に評価できない深部の筋群や頸部・体幹筋の評価をすることができる。日常診療に欠かせない待望の筋画像アトラスであり厳選された骨格筋CT・MRI画像を多数掲載し，健常骨格筋画像もイラスト付きで解説され，画像を見てどこにその筋肉があるかわかるようになる。難病からよくある疾病まで筋疾患の遺伝子異常を含む最新情報，分類，臨床特徴，筋組織，遺伝子異常，免疫性筋疾患における多様な抗体も豊富に記載され，さらに，類似疾患は鑑別点が挙げられており，筋疾患を学ぶ教科書としても最適である。

　目次は，第I編「総論」として第1章「診療に役立つ筋画像検査」，第2章「ルチン撮像法」，第3章「筋画像データーベースIBIC-NMD」，第II編「疾患各論」として第4章「後天性疾患」，第5章「遺伝性筋疾患」〔1．筋ジストロフィー，2．先天性ミオパチー，3．遠位型ミオパチー，4．ミトコンドリア病，5．代謝性ミオパチー（糖原病，脂質代謝異常症など），6．特殊なミオパチー〕，第6章「神経原性疾患」〔1．運動ニューロン病（左右差を持った特徴的な筋萎縮所見が診断の助けとなるポストポリオ症候群も含む），2．末梢神経疾患（Charcot-Marie-Tooth病），3．その他の神経原性疾患，4．首下がり症候群〕，第III編「骨格筋量定量法」として第7章「CT，MRIによる骨格筋量定量法」，第8章「神経筋疾患領域におけるMRIと臨床試験」からなる。

　本書の背景にある筋画像データベースIBIC-NMD（Integrative Brain Imaging Center-Neuromuscular Disorders）の存在も非常に重要なので言及する。国立精神・神経医療研究センター脳病態統合イメージングセンター（Integrative Brain Imaging Center：IBIC）に全国の研究参加施設から，匿名化された脳画像・臨床診断情報をHTTPS通信で収集し，それらの情報を統合的にWeb上で閲覧可能な登録・閲覧システム（Integrative Brain Imaging Support System：IBISS）がつくられた。IBICが独自に開発・提供するオンライン支援システムで，研究に必要な画像情報・臨床情報を共有できる安全な仮想空間を構築している。本書の執筆者たちを中心とした神経筋疾患研究グループも，このIBISSを利用して，IBIC-NMDとして参加し，全国の施設から画像登録・閲覧可能という画期的な体制を整えた。本書では，IBIC-NMDに登録された画像を中心に掲載しており，故に稀少な筋疾患の筋画像を数多く見ることができる。

　本書でも触れられているとおり，このIBIC-NMDの確立も含めた本書の源流には日本の筋疾患研究をあるべき方向に導いた故・川井充先生の存在がある。川井先生は「神経筋疾患領域の治療開発」をめざし，その背景基盤として，「画像を用いて筋肉を測定する」ことの重要性を指摘した。さらに「ナショナルレジストリーの十箇条」の中で，国の予算を受けて行う研究では全ての患者さん，全ての研究者・治験依頼者に対する公平性が公の仕組みとして重要であり，日本全体のために運営されるべきであると主張した（詳しくは本書のcolumn3を参照）。その意志が引き継がれ結実したのがIBIC-NMDであり，本書であるといえるだろう。

　筋画像検査は，病状の経過を画像から判断可能であり，その神髄を知ることは大変な宝となろう。

各疾患の画像的特徴をまとめた本邦初の筋画像アトラス
書評者：青木 正志（東北大大学院教授・神経内科学）

　筋疾患はどれも頻度が低い希少疾患に分類されます。しかしながら時々臨床現場で遭遇し，すぐに診断して治療を改善することで，治療効果が期待できる多発筋炎などの炎症性筋疾患と遺伝性筋疾患を見分けることはとても重要です。

　私たち脳神経内科医はまず，患者さんから詳しく病歴を聞き，神経診察を行います。筋疾患では全身の筋の筋力を徒手筋力テストなどで確認し，それと同時に筋萎縮の有無を確認していきます。最も重要なのは近位筋優位か遠位筋優位かですが，どこの筋が萎縮しているかの「罹患筋分布」を確認するだけで例えば筋緊張性ジストロフィーや封入体筋炎はすぐに診断ができるようになります。この罹患筋分布の確認に筋CTあるいはMRIを用いることは，有力な手段となります。このテキストはその標準撮像法（ルチン撮像法）の読影の仕方から始まっています。カラーでそれぞれの筋を示した模式図はとてもわかりやすいです。

　炎症性筋疾患や筋ジストロフィーを疑う患者さんであれば，CK値の他に炎症所見や各種自己抗体を確認する必要があるかもしれません。抗合成酵素症候群（ASS），免疫介在性壊死性ミオパチー（IMNM），ミトコンドリアM2抗体陽性筋炎などの鑑別は重要となってきていますので，本書で確認していただきたいです。

　筋生検にて所見の確認を行う前に，罹患筋分布をこのアトラスと一緒に確認することで，臨床診断を詰めていくことは大切です。さらにはどこの筋で筋生検を行うかの「筋生検部位の決定」に大きな力を発揮します。

　さらに本書の特徴としては代表的な筋ジストロフィーや先天性ミオパチーなど神経内科専門医が知っておくべき疾患を全て網羅していることです。各項目はその疾患で押さえるべきポイントが記載され，さらには患者さんの写真や筋生検の所見なども記載されていますので，筋疾患の勉強，特に神経内科専攻医にはうってつけの一冊で，こんな教科書が欲しかったです。

　本書は筋画像データベースの成果であり，1枚1枚がとても貴重な画像です。人工知能AIによる画像診断の臨床応用が期待されていますが，この分野は当面実現されそうにありません。なぜならば学習に必要な多数の画像を用意することができないからです。

　私自身は留学先で遠位型ミオパチーに分類される三好型ミオパチー（三好型遠位型筋ジストロフィー）の原因遺伝子dysferlin（ジスフェルリン）の同定に携わった関係で，帰国後も仙台西多賀病院の高橋俊明先生と一緒に遺伝子解析を続けています。お陰様で，全国から解析の依頼を受けていますが，時々，これはまず間違いなくdysferlin遺伝子が原因ではなさそうだという症例の依頼をいただきます。それはそれで重要な症例なのですが，遺伝子診断を行う前に臨床診断の重要性を常に実感しています。

　最後にcolumnも充実しています。特にcolumn 3「川井充先生の思い出」とcolumn 4「Beevor徴候」はぜひ，お読みください。