排便トラブルの判断で急を要するのは，電話対応や救急受診の可否，排便処置ではないでしょうか。排便トラブルに潜む病気を医師と力を合わせて拾い上げ，患者さんに安心してもらいたいところです。今回は，救急外来における排便トラブルにまつわる相談を中心に知識を整理しました。しばしば経験するシーンを1つずつ見ていきましょう。

便秘で受診したい
昔から便秘で悩んでいます

　患者さんから便秘の訴えがあった場合は「いつからか」と質問し，危険性の高い急性と比較的低い慢性に分けます。その上で下記のいずれのタイプかを確認しましょう。便形状については第1回（本紙3523号）で紹介したブリストル便形状スケールで表現すると関係者間でのやり取りがスムーズです。

・糞便の移動が遅いタイプ
　質問例：週に3回未満か？　糞便が硬いか？

・排便が困難なタイプ
　質問例：強くいきむ必要がある？　排便を困難と感じるか？　残便感は？

・便秘型過敏性腸症候群に近いタイプ
　質問例：腹痛があるか？　腹部不快感はあるか？

　慢性の便秘に昔から悩んでいるとの訴えがあれば，下記の通り場合分けして対応に当たるとよいでしょう。

①慢性のタイプ

　排便習慣の急激な変化，予期せぬ体重減少，血便，腹部腫瘤，腹部波動（腹水），発熱ならびに関節痛などの警告症状と，50歳以上での発症および大腸器質的疾患の既往歴・家族歴等の危険因子を聴取します。全てない場合は，緊急性は乏しいと判断されます。

②糞便の移動が遅いタイプ

　ほうれん草，ブロッコリーといった不溶性食物繊維（連載第5回で詳述予定）の摂取が少ない場合は摂取を勧めます。十分摂取している場合は市販の緩下剤の内服を勧めた上で，効果が乏しい場合には外来受診を勧めましょう。

③排便が困難なタイプ

　難治性であることが多く，苦労を労うと共に，便秘を専門にする医師につなぐようお願いします（○×クイズ①）。

④便秘型過敏性腸症候群に近いタイプ

　食事指導（連載第5回で詳述予定）を行います。効果的な薬剤もありますので，食事指導で改善を認めなければ，外来受診を勧めてください。

　なお，妊娠中はプロゲステロンと消化管の圧迫により便秘や逆流性食道炎になりやすいとされます。また妊娠30週以降は体内への水分の吸収が増えることもあり，便秘や痔核が悪化しやすいです。妊婦から便秘の相談があれば，これらを説明した上で，体を冷やさず，適度な運動・リラックス，排便リズム，規則正しい食事と水分摂取を勧め，硬便にはマグネシウム剤が第一選択であることを情報提供しましょう。

急に便が出なくなった

　急性の場合，嘔気・嘔吐，排ガスの消失，腹痛，発熱などがあれば器質性の便秘，特に大腸癌や腸閉塞による便秘が疑われるため受診が勧められます（○×クイズ②）。とりわけ血便や便が細いという症状を訴えている場合は大腸癌に関連する症状の場合もあり，医師と速やかに相談しましょう。手術歴があれば術後腸閉塞，手術歴がなく足の付け根の痛みを訴える場合は，閉鎖孔ヘルニアの可能性があります。急な便秘症状以外に他の症状がなければ判断は難しいため，医師に判断を仰いでください。

浣腸してもらえませんか

　便秘を訴え救急外来を受診した患者に対して，医師から浣腸の指示と坐剤処方を依頼された時の対応を考えます。現場でよく使用される50％グリセリン浣腸（図1）は30 mLから150 mLまであり，患者の年齢，体重，症状によって使い分けられます（成人だと60 mLが一般的です）。直腸に注入されたグリセリンは糞便を軟化・膨潤化させると共に，腸管を刺激し蠕動を亢進させ，排便を誘発します。直腸挿入部の目盛りとストッパーを利用して挿入角度と深度に注意を払い直腸粘膜障害を予防します（図2，3）^1）。グリセリンが作用するまでに数分を要するため，患者さんには注入後数分は我慢してもらうようお願いしましょう。また，浣腸の実施に当たって気を付けるべきことは，すっきりした感じが容易に得られるため，時に依存が発生することです。依存が疑われる患者に遭遇したら医師と相談してください（○×クイズ③）。

　坐剤は内服薬で症状の改善が見込めず1時間以内に反応便を期待したい場合に使用されます。炭酸水素ナトリウム・無水リン酸二水素ナトリウム配合剤（新レシカルボン^®坐剤）は，腸内で炭酸ガスを発生させ，直腸を拡...