押さえておきたい基礎知識

 救急外来は文字通り，「急いで救ってほしい」患者の診療が求められる場であり，さまざまな疾患を有する多数の患者をトリアージ（重症度評価）し，限られた時間で安全かつ正確に診療することが必要です^1）。そこでは蘇生，診断，治療，症状緩和などが主な役割であり，時間と人手を有効活用するために病院前情報を活用し，正確で早期のDisposition（診療方針/転帰先）決定が求められます（図1 ）^{2, 3）}。この点にケア移行が大きくかかわります。

まず重要なポイントは，バイタルサインの異常，心筋梗塞や脳梗塞を示唆する特異的な症状，高エネルギー外傷，急性出血など，緊急介入が必要な状況に対して適切なトリアージを施行し，蘇生に入ることです。酸素投与や輸液など蘇生処置を要する時点で，入院というDispositionの可能性は高まります。この際，蘇生処置後のバイタルサインの記録が少ないとの報告があり^4），カルテ記載では注意すべき点といえます。

並行して，診断と初期治療にあたることが求められます。鑑別診断を挙げ，最も確からしい診断の根拠を確認し，暫定診断を決めていきます。また，疾患ごとの転帰の予測スコアを参考に，帰宅可能か入院か，入院の場合は一般病棟かICUのどちらがよいかというDispositionを決定します。トリアージエラーで一般病棟に入院後，早期に病状が悪化してICU入室となった症例は，適切にICU入室した症例と比べて死亡率が2倍近く高いことが示されており^5），適切なDispositionの決定が求められます。心筋梗塞や脳梗塞におけるt-PA投与や血管内治療，敗血症における培養検体採取や抗菌薬治療などは時間との戦いです。素早く動けるよう日頃からの訓練や意識付けをしましょう。

しばしば痛みや嘔気などの症状緩和を怠りがちですが，疾患に注目しすぎず，救急外来を訪れる理由となった症状を早期に緩和することも重要です。症状緩和は患者満足度に直結しますが^6），対応が遅れがちと報告されています^2）。

正確な情報伝達をするための工夫

救急外来での情報伝達，カルテ記載，コンサルテーションのポイント

救急外来の前後のケア移行の質を高める具体的方法を表1 に示します。必要な病院前情報の標準化は先人たちの尽力により浸透し，一般的には救急隊がSAMPLE（現病歴，アレルギー，内服，既往歴，最終食事摂取，出来事）の聴取とバイタルサインの確認を行っています。約25%の救急医が診察前の時点で鑑別疾患を想起して初療にあたるとの報告もあり^7），病院前情報の正確さと必要情報を来院前の早期に入手することの重要性は高いといえます。その証拠に，救急隊と救急外来スタッフのケア連携の質を高めると，治療の遅れや診断エラーを防げることが示されており，その鍵は申し送り方法の標準化，IoT（Internet of Things）による情報共有，相互の立場を理解した配慮の3つにあるとわかっています^8）。

カルテ記載の原則は次項以降で詳細を述べていきますが，限られた時間のなかで簡潔かつ正確に必要な所見と判断根拠を記載することが重要です。救急外来でのプレゼンテーションについては，投薬などのエラーを減らし，働きやすい環境を整えるためにTeam STEPPS^®の概念を導入することや，5C（Contact，Communicate，Core question，Collaborate，Close the loop）を意識したコンサルト法が推奨されています^9）.

診断エラー回避のためのコミュニケーション

Dispositionをできるだけ早く明確にすることで患者・医療者の資源管理を行うことができ，よい結果につながるとする研究もある一方^10），早すぎるDispositionの決定が転帰を悪化させたとの研究もあります^11）。すなわち診断・蘇生とDispositionのタイミングのバランスは重要です。手術などの処置のための移動は早期が望ましいですが，一般病棟への移行には状態安定の目途を付けることが求められます。

診断エラーのリスク回避には，System 1にSystem 2を併用するなどの，診療の基本的な方法を考えるとともに，内容や結果についてフィードバックをもらうM＆M（Mortality & Morbidity）カンファレンスや，振り返りを定期的に行うことが1つの方法だと考えます。また，結果待ちの検査や画像の読影結果を確認・報告するシステムはまだ十分ではありません。これらの見落としは大きな診断エラーにつながるため，検査や読影結果を確認する専属の医療事務員を置くなどの方策を取ることが今後は望ましいと思われます。

患者と医師の情報伝達に関しては，医療訴訟の約80%が患者-医師間の不信（コミュニケーション不足）によると言われています。医師と患者で関心事の一致率は47%にすぎず，また医師は，平均18秒で患者の話を遮って質問してしまうとの報告もあるほどです^12）。患者・家族の訴えをきちんと傾聴して，納得のいく十分な説明を行うことが重要でしょう。

救急外来からの安全な帰宅とは

救急外来から安全に帰宅する際に特に重要とされているのが，①帰宅基準の十分な検討と，②コミュニケーションです。

●帰宅基準
本当に帰宅させていいのかについては完全な指標はなく，世界的にも議論になっています。とりわけ高齢者や障害のある方は，介護者の存在，移動手段の有無，動けるかどうか，認知機能/理解度，日常生活動作（ADL）といったことを包括的に評価することが重要で，老年医学的な包括的評価も欠かせません^13）。悩ましい場合は救急外来だけでは判断せず，主治医やかかりつけ医に相談するなどして決定することが望ましいでしょう。入院が望ましいものの病床がなく帰宅となる場合は，病院から電話などでフォローしたり，かかりつけ医への早期受診を促したりなどの配慮が求められます。高齢者を帰宅させる場合の注意点については表2 を参考にしてください。

●コミュニケーション
②帰宅時の「患者理解」と「医師の説明」の不一致によるコミュニケーションエラー予防も重要です。「帰宅後の過ごし方」と「早期の再受診の基準」の説明は受診者の34%，「患者の説明への理解度」の確認は22%しかされておらず，エラーが起こりやすいことが先行研究で示されています^{14, 15）}。そこで，米国AHRQ（Agency for Healthcare Research and Quality）では，“Health Information Technology for Engaging Patients in Diagnostic Decision Making in Emergency Departments”という患者エンゲージメントを高めて診断エラーを防ぐ方法について，テクノロジーの活用方法をまとめています^16）。なかでも日本ですぐに応用できるものとして，帰宅指示書が挙げられます。伝達の抜け落ちを防ぐために帰宅指示書を渡して，「有事再診」という曖昧な表現ではなく，具体的に患者にどうしてほしいかを明確に伝えることを目的とします。帰宅指示書は症状や疾患ごとに作成され，①暫定診断名，②鑑別疾患，③帰宅後の療養上の注意点，④処方内容と目的，⑤次回予約，⑥早期の再診をする基準，の6項目で構成されます^17）。疾患や症状ごとにあらかじめ作成しておくことも可能ですし^18），どのような疾患でも使用可能なシートを作成する^19）ことも可能です。

一方で，帰宅指示書を受け取った患者が内容を理解し実践できるかというアドヒアランスの問題があります。重症，高齢，精神疾患，機能制限のある患者は遵守率が下がるとの報告^20）や，書類の内容をできるだけ簡素にすべきとの報告^21）もあります。理解してもらうことが難しい場合には，電話などでの積極的なフォローが望まれます。気になる患者に電話でフォローをすることで患者満足度が向上し^22），入院を減らすなどの効果もみられているため，救急救命士や看護師，事務と連携したよりよいシステム作りが望まれます。後述する帰宅指示書のサンプルや引用文献にあるサンプルを参考に，ぜひ活用をしてみてください。

モデル症例による解説

本項からは，1人の患者の救急外来受診から入院，退院，在宅療養へ移行していくプロセスに沿って，実践を想定した流れと気をつけるべきポイントを解説します。

本症例は，バイタルサインで酸素投与による蘇生の必要性があり，この時点で入院適応と考えます。急性呼吸不全の鑑別を軸に精査した結果，COPD急性増悪が最も疑わしいため重症度評価を行い，抗菌薬投与が必要と判断。適切な培養採取を行って施設での感受性を考慮し，セフトリアキソン1.0 gの投与を救急外来において開始しました。そのうえで内科入院担当医に連絡をとり，申し送りを直接行いました。

救急外来内のケア移行および救急外来から病棟へのケア移行については，さまざまな研究が行われています。特に救急外来のなかでの研修医間の引き継ぎはエラーが起こりやすいとされ，それを防ぐためには病歴，現在行っている診療内容，今後の予定の明示が重要とされています^23）。また，救急外来から病棟への移行では，バイタルサインやADLなどの病棟看護師が必要とする情報を申し送ること^24），医師については必要十分な申し送り事項をカルテ記載することが求められており，引き継ぎ項目を事前に話し合うことが重要でしょう^25）。

もしも帰宅の指示となった場合

救急外来を受診後，状態が落ち着いた場合には帰宅するケースもあります。その際に必要な帰宅指示書の記載例をご紹介します。

書類テンプレートはこちら

記載で気を付けたいポイント

➊ 患者氏名と担当医師名は必須とされています。

➋ 図があるほうが患者に理解されやすいとされています^17）。

➌ 暫定診断名と予測経過の記載が望ましいです。COPDのセットを作成する場合は，経過の部分を空白にしておいて，患者説明時に記入すると使用しやすくなります。

➍ 帰宅後に患者に行ってほしいことを具体的に記載して，帰宅指示書の目的を明確にします。​​​​​​​

❺ 処方薬とその目的がわかるように記載します。電子カルテの場合は処方箋が貼り付けられるようにすると利用しやすいでしょう。​​​​​​​

❻ 具体的な患者指示と次回外来予定を記載します。この部分は心不全や肺炎など，他の疾患でも利用可能なので，院内で統一して作成すると活用しやすくなります。​​​​​​​​​​​

❼ 緊急で再度受診するべき条件（アクションプラン）を具体的に明記することで，自宅での急変時対応が早くできるようになります。

文献
1）Wolfson AB, et al. Harwood-Nuss’ Clinical Practice of Emergency Medicine, 6th ed. LWW；2014.
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