医学界新聞

看護のアジェンダ

連載 井部 俊子

2021.11.22 週刊医学界新聞(看護号):第3446号より

 授業で学生に「看護提供方式」をどのように説明するか。このところあらためて考えている。

 教科書(手島恵,他編集『看護管理学 改訂第2版』南江堂,2018年)では,「①看護提供方式とは何かを理解する。②看護提供方式の種類と特徴を理解する」と,「この項で学ぶこと」が示される。「看護提供方式は,看護を取り巻く環境の変化のなかで,患者に質の高い看護サービスを効率よく提供するという目的を達成するために開発された方式」であると述べたあと,「一看護単位における構成員の役割分担のしかたである」と説明される。

 続いて,看護提供方式として以下の6種類が登場する。それらは①機能別看護方式,②患者受け持ち方式,③チームナーシング,④プライマリナーシング,⑤固定チームナーシング,⑥モジュール型継続受け持ち方式である。さらに,「こうしたさまざまな看護提供方式のなかからどの方式を選択するかは,それぞれの組織の理念,患者の人数や特性,看護単位における構成員の人数や能力などを考慮して行う必要がある」のであり,「方式の選択は,看護職員のモチベーションにも影響を与える」と述べている。要点を突いた簡潔な記述であるが,看護提供方式は「これらのなかからいずれかの方式を選択する」という箇所が引っ掛かる。

 別枠にコラムとして「最近の看護提供方式」があり,ここでパートナーシップ・ナーシング・システム(Partnership Nursing System:PNS)が次のように紹介される。「(前略)パートナーの2人が1人の患者ケアを継続的に責任を持って行い,患者ケアに対する成果と責任はパートナーの2人が互いに共有する。日々の患者ケアにおいては,勤務している看護師のなかでパートナーを組み,患者を受け持つ」。

 いったい看護提供方式の選択は,既存の看護提供方式のなかから「選ぶ」ものなのであろうか。

 リチャード・ノーマンは,サービス・ビジネスにおける成功の鍵となる要因を見つけ出し組織の経営と文化に反映させることによって,システムは再生産され安定的に維持することができるとし,「サービス・マネジメント・システム」()の5つの構成要素を説明している(近藤隆雄訳『サービス・マネジメント』NTT出版,1993年)。

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  サービス・マネジメント・システム
『サービス・マネジメント』(NTT出版,1993年)83頁より

 マーケット・セグメントとは,「全体的なサービス・システムをデザインする際に,前提とする特定のタイプの顧客」を意味する(この考え方からすると,例えば循環器疾患の患者と整形外科疾患の患者が入院する病棟では前提が異なることが容易に考えられる)。

 サービス・コンセプトとは,「顧客に提供しようとする特定の便益(ベネフィット)」を組織するものであり,価値のセットによって構成される。便益には身体的なものと心理的・感情的なものがあり,ある部分は他の部分より重要な「コアサービス」と呼ばれ,他の部分は「周辺的」な性格のものである。

 サービス・デリバリー・システムは,製造業における生産と流通のシステムと同じであるが,その特徴はサービス業では非常に異なっており,サービス企業のユニークさや革新的なアイデアが強く見受けられる。サービス・デリバリー・システムの分析は,人材,顧客,技術と物的要素という3つの構成要素に注目しなければならない(これらは,看護単位の構成員の人数や能力,患者の特性,病棟の構造などに相応する)。

 イメージとは,経営陣がそのスタッフ,顧客,他のステーク・ホールダーへ影響を与えるために利用する情報の道具であり,会社のポジショニングと効率にとって重要である。

 組織文化と理念は,顧客へのサービスと便益の送達(デリバリー)を生み出す社会過程を統制し,維持し,発展させる諸原理を包含する。企業がよって立つ価値観やエトスを形づくるには,活性化する組織文化と理念ほど大切な要素はないのである。

 看護提供方式は,サービス・マネジメント・システムの構成要素である「サービス・デリバリー・システム」と同義と考えられる。したがって看護提供方式は,どのようなタイプの顧客(患者もしくは利用者)を対象として,どのようなサービス(もしくは便益)を提供するのかに基づいて,どのような看護提供方式にするのかを組織のポジショニングを考慮し選択されるべきであり,中心にある組織理念・文化に影響を受けるのである。

 つまり,看護提供方式は「他の4つの構成要素との関連性において創造されるものである」と考えることができる。既存の方式から選ぶという作業では,看護職員の不全感を助長し,モチベーションを低下させる可能性がある。さらに,PNSにおけるパートナーシップや責任の“共有”の在り方について,プロフェッショナリズムの観点からの考察が必要であろう。

 私が担当した認定看護管理者研修における討議では,「サービス・マネジメント・システムにおける5つの要素に基づいて,看護提供方式はどうあるべきか」に関して以下の意見があったことを付記したい(本連載第177回参照)。

・看護提供方式を患者に伝えていないことに気付いた。
・患者が何を求めているのかを聞かず,看護師の視点で看護提供を考えていることがわかった。
・患者側からみた看護提供方式を考えるべきだ。
・選択できる方式にしたらどうか。例えば話を聞いてくれる病棟,そばにいてくれる病棟など。
・病棟(編成)を診療科別ではなく看護提供方式別にしたらどうか。

 単に看護提供方式の種類を暗記するような学習ではない授業をする必要があると,自分に言い聞かせている。