医学界新聞

看護師のギモンに応える!エビデンスの使い方・広め方

連載 津田 泰伸

2021.08.30 週刊医学界新聞(看護号):第3434号より

 臨床では,「患者にとって良いケアは?」「個別的な看護とは何か?」といったケアを選択する意思決定の連続でしょう。そこで,より良い新たな選択肢を考える際に有用なのが,研究の知見を活用する方法です。

 筆者が勤務する大学病院救命救急センターでは,2020年2月からCOVID-19重症患者の受け入れが始まりました。初めて直面する数々の課題を前に,困難の日々が今も続いています。

 重症患者の治療とケアを集中的に行うクリティカルケア領域では,生命の危機的な状態からいち早く脱するための治療法や二次的合併症を予防する研究が多数積み重ねられ,エビデンスに基づくガイドラインの作成や普及活動が積極的に行われています。

 実際にCOVID-19患者の治療で脚光を浴びたケアもあります。それが,重症の呼吸不全を来す急性呼吸窮迫症候群(ARDS)の改善に有効な手段である腹臥位(prone position)です。当院もARDS患者に腹臥位を行っていましたが,新たな課題も生じました。COVID-19患者に腹臥位を行うには,有害事象,とりわけ皮膚トラブルを防ぐ必要に迫られたことです。そこで本稿では,本課題に対する取り組みの過程を,クリティカルケア領域におけるEBPの5つのStepに基づき紹介します。

 腹臥位は,COVID-19重症患者の酸素化改善や中等症患者の重症化予防,死亡率の低下など臨床的な効果が期待できる1)。その反面,体位を整えるために多数の人員確保や,うつ伏せにより圧迫される部位の皮膚障害などの課題もある。

 COVID-19パンデミック以前よりさまざまな患者に腹臥位を実施してきた当院では,体外式膜型人工肺(ECMO)装着を含め重症患者が増えたことで,腹臥位を実施する機会が増加。患者数が増え多忙を極める中,褥瘡/医療関連機器圧迫創傷の発生率が高くなり,体位や皮膚障害予防について検討する必要性が生じた。

 そこで,COVID-19患者で人工呼吸器管理を行う方に腹臥位を施すに当たり,皮膚障害を起こさないよう現行の方法を見直すことにした。

Step 1 臨床疑問を明確にする

 私たちが直面した問題は,「腹臥位により褥瘡が多発する」ことです。腹臥位によって褥瘡が発生しやすいことは知られていたものの,それに対し推奨される介入が不明瞭でした。どのような方法を行えば,腹臥位による褥瘡を予防できるのかの問いを出発点に課題解決に取り掛かりました。

 まず教科書的な知識の確認から状況を整理し,当院の腹臥位による褥瘡の発生数と発生部位を調べました。既に報告されている研究データ2)と比較した結果,当院では顔面(前額,頬,顎)や胸部で好発しやすいとわかりました。特に頭頸部の褥瘡を防ぐ必要性が明らかになったのです。

 次に,スタッフの実際の行動からケアのプロセスを観察しました。腹臥位中の積極的な体位変換や,高低差から生じる圧迫部位への配慮,皮膚保護剤による予防策について改善の余地がありました。マニュアルやチェックリストはあったものの,実際に皮膚障害の発生率が増えている実態を踏まえると,従来の方法には問題もあると考え,次のPICOを考えました。

P:腹臥位を実施するCOVID-19患者を対象に,
I:リサーチエビデンスを反映したチェックリストを用いると,
C:従来のケアと比較して,
O:(特に頭頸部の)皮膚障害発生率を低減できる。

Step 2 文献検索/Step 3 文献の批判的吟味

 ARDSにおける腹臥位療法の効果やケアに関するメタアナリシス3)やガイドライン4, 5)は既にいくつかあり,腹臥位療法の知見を二次文献から拾い上げることにしました。世界的な感染拡大に伴い,COVID-19患者の腹臥位に関する研究報告も増えつつあったため,論文の新着情報が通知されるメールアラートを設定して適時文献を追いました。さらに,周術期体位である腹臥位時の褥瘡予防のシステマティックレビューによるガイドライン6)や褥瘡予防と管理の国際的な学会のガイドライン7)も参照し,褥瘡予防の具体的な方法を探索して当院における実施状況の把握に注力しました。

 文献検索では,PubMedやCINHAL,Cochrane Databaseなどを用い,「prone position」「pressure ulcer/injury」「checklist」「protocol」といった用語で検索しました。質がある程度担保されるシステマティックレビューやガイドラインであっても推奨レベルに注意しつつ,当院の実態と対比させて読みました。例えば当院のクッションパッドや皮膚保護剤は推奨の素材と一致しているか,一致していない場合は代用できるかなどの検討です。

 文献を読み進めると,当院に必要な改善点も新たに見えてきました。例えば各種ガイドラインの推奨項目にある,腹臥位前の「エアーマットの使用」「鎮静目標値の確認」「可動域の評価」です。COVID-19患者の増加で体圧分散マットを使用できていなかった時期があったことや,筋弛緩薬を積極的に使用していないなど当院ならではの背景がありました。

 腹臥位中も2時間ごとの体位変換が推奨されていますが,関節や頸部の可動域の事前評価を行っておらず,顔の向き替えや自然に近い体位であるswimming positionが不十分とわかりました。

Step 4 適用/Step 5 評価

 Step 2と3で明らかになった課題を踏まえ,適用と評価に進みました。まず抽出したエビデンスと皮膚障害予防の対策をどのように導入していけるか検討し,質改善の方略8)としてチェックリストを改訂しました。ポイントは,職種ごとに何を確認するか明示した点です。多職種の参画が必要な手技が含まれるため,腹臥位前・中・後に確認すべき項目を加えました。

 患者への不利益(有害事象の発生)がないと思われ,なおかつ現場でも取り入れやすいケアは,論文のエビデンスレベルが高くなくても採用しています。

 現在進行中のこの取り組みは,日々の患者アウトカムの評価や適時のフォローアップに加え,チェックリストの使い勝手の評価を病棟全体でも行っています。この改善活動も新たな知見を生む可能性があり,研究としてまとめて公表することも必要と考えています。

 当院では従来からEBM思考を基盤にガイドラインを遵守した治療を行い,付随するケアマニュアルやチェックリストを作成してきました。一方で,多忙な業務やスタッフの入れ替わりで形骸化したり忘れられたりしたケアもありました。チェックリストは実際に使われなくては意味がありません。ケアを行う中で参照しやすいようシンプルな内容とし,パウチ化などの工夫を施しました。

 ガイドラインのとらえ方には葛藤も生じます。例えば「推奨事項を必ず全て実践すべき」という思い込みです。まずは実践できる力とリソースが自施設にあるか,しっかり足元を見る必要があるでしょう。実行できない理想論の押し付けでは,全く意味がありません。期待される効果と推奨レベル,実行可能性のバランスに鑑みて導入することが肝になります。

 さらに受け持ち看護師にとどまらない,部署レベルの共通認識が持たれたケアを実現するには,チームアプローチに加え管理者を巻き込むことが必要です。課題解決のEBPには多職種チームを形成し,文献を集める人,吟味する人,実際にできるか検討する人と適材適所の役割分担で取り組むと良いでしょう。

 臨床では即時の対応とタイムリーな改善が求められます。しかし,エビデンスを丁寧に吟味し,マニュアルの作成に時間をかけることは容易ではありません。一方で,経験知だけでは解決が難しいが故にエビデンスの活用は必要で,その読み方と活用方法を間違えないよう慎重な吟味が必要です。エビデンスの活用と組織への定着は1人では難しいので,EBPプロセスを伴走してくれるメンターを見つけ仲間と取り組むことをお勧めします。

 次回は奥野史子氏(伊勢赤十字病院)より,EBPプロセスのコンサルテーションにかかわる立場から事例を紹介します。


謝辞:Prone Positionプロジェクトに協力してくださっている当院スタッフの皆さん,聖マリアンナ医科大学救急医学講座の藤谷茂樹教授に感謝いたします。

1)J Intensive Care Med. 2021[PMID:33380236]
2)Dimens Crit Care Nurs. 2020[PMID:31789984]
3)Ann Am Thorac Soc. 2017[PMID:29068269]
4)Nurs Crit Care. 2004[PMID:15068054]
5)Intensive Crit Care Nurs. 2001[PMID:11817446]
6)Int Surg. 2015[PMID:25692433]
7)J Tissue Viability. 2019[PMID:30658878]
8)Cochrane Database Syst Rev. 2017[PMID:28639262]