医学界新聞

書評

2021.08.09 週刊医学界新聞（レジデント号）：第3432号より

《評者》 岡山市立総合医療センター顧問/岡山大名誉教授

　このたび『標準産科婦人科学』が10年ぶりに改訂され発刊された。まず目次を見ると，産婦人科診察法，症状の説明の後，婦人科編では性分化・女性性器の発生とその多様性から始まり，思春期，……，加齢と疾患，と続き，女性の一生にわたる各種疾患が網羅されている。症状の項では，産婦人科受診患者が訴える症状が網羅され，その好発年齢，診断のポイント，関連疾患の解説ページが記載され，医学生の臨床実習時，初期研修医の産婦人科研修時にも使用できるよう工夫されている。また，思春期の項を独立させ取り扱ったこと，乳房・乳腺疾患の充実も大きな改訂点である。さらにoncofertility,ロボット支援下手術など最新の話題も取り上げられている。

　産科編では，まず産科編の構成マップが示され，読者がどのページをめくれば得たい情報にたどり着けるかわかりやすく示されている。記載内容は，妊娠の生理，妊娠の異常，合併症妊娠・偶発合併症，……，産褥期と続くが，他の産婦人科教科書との大きな違いとして，新生児の章，母子保健と医療制度の章が含まれている点がある。医学生の時から公衆衛生学の知識を学ぶことは重要であり母子保健と医療制度の章は役立つものと思う。また，日本産科婦人科学会，関連学会から発刊されている最新のガイドラインとの整合性をとるよう細かい配慮がなされているように思う。さらに，産科救急などでは執筆者の豊富な経験から得た内容も各所に記載され，後期研修以降も参考になる内容になっている。

　全体を通じて，①現在活躍されている各分野のリーダー的な医師により基礎から最新の知識までが要領よくまとめられていること，②カラー図表，写真がふんだんに使用されわかりやすく解説されていること，③もう少し深く勉強したい読者に対し，各項目の最後に重要参考文献が紹介されていることなどがあり，医学生，初期研修医が産婦人科領域のかなりハイレベルまでの必須知識を一冊で習得できるコンパクトにまとまった教科書に仕上がっているように思う。

　実際の診療に当たっては，本書で得た知識をベースにして，その後，日本産科婦人科学会より出版されている産婦人科研修の必修知識，各種ガイドライン，そして産婦人科のサブスペシャリティー学会発刊のガイドライン，取扱い規約などを参照するのが良いと考える。また，本書も日本産科婦人科学会，関連学会などのガイドライン，取扱い規約の改訂に合わせてマイナーチェンジを行い，常に医学生，初期研修医が最新の産婦人科領域知識を得るために最初に手に取る教科書であり続けるように努力してほしいと念願する。

《評者》 有限会社宮﨑薬局代表取締役・長崎市

　薬学教育6年制を経た薬剤師が誕生して10年が過ぎた。その数は約9万2000人を超える。この数字は現在医療に従事している薬剤師の約40％に当たる。この間に医薬分業の指標である処方箋発行率は75％を超え，街の薬剤師は処方箋を扱うのが主たる業務になった。また病院では薬剤師が病棟にいるのは特別なことではなくなった。評者が薬剤師になったばかりの1985年頃，薬局薬剤師は医薬分業を，病院薬剤師はクリニカルファーマシーをめざして病棟業務を，それぞれ目標に頑張っていた。それがある程度達成され，教育制度も臨床を重視する6年制へと移行したわけである。

　薬剤師を取り巻く状況の中で免許を取得した新人は保険薬局でも病院でも患者に向き合いながら薬物治療にかかわることが日常になっている。しかしながら，保険薬局や病院は薬学生の実務実習を受け入れていくことに精いっぱいで，卒後の研修には手が回らなかったのが実情である。卒後研修は制度的には確立されておらず，オンザジョブトレーニングに頼っているのが現状である。

　その中にあって，本書の編者代表である橋田亨先生は，レジデントプログラムを自らが薬剤部長を務める病院にて制度化し，実践されてきた。その経験から「コモンディジーズに関する薬物治療は頭に叩き込んでおくべきである」という信念の下に編まれた本書は実践的な構成がされており，新人薬剤師にとって必読ともいえる要素が並んでいる。

　ともすれば，こういった薬物治療のマニュアル的な書物は単に疾病の解説と医薬品の説明を詰め込んでいるだけのものが多いが，本書の第1章は「調剤」である。薬剤師の本筋をまず確認した上でDI，TDM，スペシャルポピュレーションに関する注意点へと進み，フィジカルアセスメントまで簡単な解説を掲載した後に疾病の薬学管理へと移っていく。最初の疾患は感染症であり，全ての診療科で等しく薬剤師がアドバイスすべき疾患から導入されているという点が現場を知り尽くした編者の配慮と感じた。

　疾病に関する項目も，単に疾患の解説と薬物療法を記述するだけでなく，病態，標準処方例の後には，「薬剤師による薬学的ケア」や「処方提案のポイント」を設け，薬剤師の視点から薬物療法を的確に遂行するための行動指針を示している。

　本書の記載は簡潔でかつ丁寧であり，新人薬剤師にとってみれば現場の手の届くところに携えておくと便利な書物といえる。また保険薬局の薬剤師にとっても薬学管理の指針として便利であることには違いなく，備えておきたい一冊である。

《評者》 獨協医大教授・総合診療医学

　亀田総合病院の“あの”マニュアルの第2版が10年を経て出版されました。第一印象は「本当に手のひらサイズ」。500ページと聞くと厚い（熱い）印象ながら，院内PHSの厚さとほぼ同じコンパクトさを保っています。値段も3080円と読者フレンドリー，その上，八重樫牧人品質，亀田品質というプロファイル。ここまでで，これはもうどう見ても買いのロジックとなります。そのほか，数ある中からダイジェストで個人的なお薦めポイントを記載します。

　このような病院発のマニュアルを見るとき，そこで訓練を受けた医師たちが思い出されます。個人的な印象ですが，一緒に職場で仕事をさせていただいたことのある亀田卒の医師たちのカルテは，とても整理されたものだった記憶があります。特に等しく皆同じであったと感じるのは，ヘルスメンテナンスと題されたカルテ末尾の記載でした。本書では第32章の16ページ（pp.468-83）が，この予防医療トピックに充てられていますが，これは病棟でも外来でも重要で，“総合内科・総合診療”的な長期的・包括的ケアを達成する上での中心軸を構成する考え方です。そのような丁寧な診療をめざす想いが，このマニュアルに込められています。治療については参考文献とともに，GRADE分類に準じてできる限りの客観性がこの小さな本にびっしり詰まっています。ここまで丁寧にリファレンスや推奨度の方針が行きわたっていることを拝見し，著者の先生方，そして監修のお二方の先生の熱量，教育と医療の質への思い，また作成に伴うご苦労はいかばかりだっただろうか，と思います。このような網羅的かつ米国医療において標準化されている質担保の教育が，国内の病院で行われているということや，またその教育を院外の読者たちに惜しみなく与えてくださる著者の太っ腹な心意気にも感銘を受けました。

　豪華な亀田OB/OGの執筆陣も本書の大きな魅力です。岩田健太郎先生の「患者ケアの目標設定（1章）」や「病歴聴取（2章）」，岸本暢将先生の「身体所見（3章）」，八重樫先生の「病状説明・ACP・コード（6章）」や細川直登先生の「検査判断の原則（8章）」などが一度に読めるマニュアルは世界に一つだけでしょう。「在宅診療の原則（11章）」，「ソーシャルワークの原則（12章）」など，いわゆる病院総合診療的観点での地域包括ケアを見据えた視点や「女性の健康（30章）」の完備なども，網羅性があると感じます。

　また，上記のようなソリッドで網羅的なマニュアル的内容の中にエッジもあるのが本書の別の魅力です。「結果的に間違っていてもよい。根拠，論拠で間違わないのが大事である」（p.7）などの直言はスカッとしますし，コードの確認や解剖承諾の具体的な聞き方（pp.45-7）などは意外にありそうでなかった（確かにマニュアル的であり，しかもアートな）内容で，かゆいところにも手が届きます。

　本書に込められた魅力はまだまだ語り切れませんが，初版で提示された国際標準＋日本・亀田病院のアートの旗を継承してさらに発展された，抜群に濃度の高い総合内科マニュアルが誕生したと感じます。

《評者》 聖マリアンナ医大横浜市西部病院 救命救急センター副センター長/聖マリアンナ医大准教授・救急医学

　救急外来診療には地雷がつきものである。しかし，救急外来は「救急に来た」という時点で医師側も子細に問診・診察する心の準備ができている。また画像検査を含め，手厚い精査が時間的・医療資源的にも許容される。入院病棟診療は，重症病態なので入念な対応を要するが，継続的に経過観察でき，悪化時にはすぐに認識できる（＝時間を味方につけられる）という圧倒的な強みがある。

　一方，外来診療はどうだろうか。「総合内科外来」にはどんな症例も来る。かつ，とにかく数が多い。朝，外来ブースで自分のリストに再診6例しか入っておらずガッツポーズをしたのも，つかの間の夢。「初診です」「近医からの紹介状ありです」「○○科外来から内科依頼です」「○○科入院中の方で，術前の内科依頼です」「健診で異常を指摘された二次精査です」と，次々に新患が入ってくる。はじめましての患者さんばかりである。救急搬送や入院と同様の時間を割いていては外来が回らない。待ち時間の長くなった再来の患者さんたちがイライラし，看護師さんからはにらまれる。こちらも泣きたくなる。ほとんどの症例は本日初療・精査を開始し，次回，結果説明と介入を始めれば大丈夫なのである。

　しかし！　その「ほとんど大丈夫」な中に，「帰してはいけない外来患者」が紛れ込んでいるのが外来診療の難しさである。臨床経験の長い医師であれば「なんか変って気付くでしょ？」ということもあるが，この「なんか変」を言語化して伝えるのが難しい。また「たくさん診てれば気付くようになるよ」では若手の成長が芳しくなく，指導医・若手ともにストレスがたまる。「なんか変」を論理的に再現性があるように言語化して伝える必要がある。

　本書が，それを見事に解決してくれる。第1章では「外来で使えるgeneral rule」として，情報収集，鑑別診断リストを挙げて絞り込むプロセスなどが詳細に解説してある。診断エラーの項は，慣れた頃が危ないことを明記し，代表的な認知バイアスを具体例で記載してある。概念ではなく実用に直結するものである。

　第2章は「症候別general rule」で，各プロブレムとも「見逃すな（red light）」「帰してはいけない患者の見分け方」「これは安心（green light）」「general rule」の構成で見開き2ページにまとめてある。これがかなり素晴らしく，実用的で，感心して読んだ。鑑別疾患を50個列挙されても，網羅的だが実用的ではない。実際に私たちが専攻医に教えるときも「この症例で，帰してはいけないやばい鑑別は？」と的を絞った数個を列挙させる。本書は本当にベッドサイドで指導医から教えてもらっている実況中継のような記載である。必要十分に絞ることにかなりの労力を割かれただろうと思う。

　第3章は「ケースブック」であり，身につまされるえりすぐりの47ケースが記載されている。具体例の教育的効果を実感する。腰部脊柱管狭窄症だと思ったら実は……，気管支喘息だと思ったら実は……，前立腺肥大からの尿閉かと思ったら実は……，映画の結末を言ったらルール違反なので書きたくても書けないが，素晴らしく教育的な症例ばかりである。

　ぜひ手に取って通読されることをお勧めする。指導医・専攻医いずれにとっても，この上なく有益な書と確信している。

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