坂本　山上先生は，当初から救急科を志していたのでしょうか。

山上　いえ，循環器内科を強く志望していました。研修1年目に母校の医局に入り，内科医としての研修をスタートしました。

坂本　そうだったのですね。

山上　ところが研修2年目に，自分の診療スキルの低さと守備範囲の狭さに危機感を覚えました。全科当直の際，子どもの診療や外傷の診療が全くできなかったのです。そこで学生の時に救急医学の指導を受けた寺澤秀一先生（福井大名誉教授）に相談し，紹介された湘南鎌倉総合病院を後期研修先に選び，そこから私の救急医としてのキャリアがスタートしました。わからないことが日々生じる環境で，若手と共に学び続けられる救急科が自分に合いましたね。坂本先生はいつから救急医を志望していたのですか。

坂本　私は研修医時代のローテートがきっかけです。初期研修を過ごした順天堂大附属練馬病院は，400床と規模は大きくないものの，救急・集中治療科が救急車の初期対応に当たり，ER対応だけでなくICU管理を含む入院管理も行っていました。急変した患者さんを一手に担い対応する姿を目の当たりにし，幅広く診療できる点や他科との優れた連携に惹かれ，救急の道に飛び込みました。

救急科は自身の力で診療をやり遂げられる

坂本　当時に比べ，高齢者の救急搬送増加や医師の働き方改革による診療の集約が進む中，ジェネラルに対応できる救急医や総合診療医の需要が高まっています。しかし，研修医の志望数は大きく増えていないようです。

山上　「手に職を」という専門科志向が，研修医の中に少なからずあるのかもしれません。緊急疾患に対応でき子どもから高齢者まで，内科疾患も外傷も全身を診られる点は，救急医の高い専門性と言えるはずです。実際に昨年来のコロナ禍では，イレギュラーな事態であっても感染対策の徹底など必要な準備をした上で普段通りに診療を継続できましたから。

坂本　特に非常時には，救急医の強みが発揮されますね。

　将来臓器別の専門医をめざすにしても，初期研修で救急科に学ぶ意義は大きいはずです。どんな医師にも必要となる基礎的な症候学を，幅広く学ぶことができるからです。胸痛や腹痛，頭痛，意識障害，意識消失，めまいなどの症候への対処法は，研修医がこの先進むどの診療科でも必要な知識です。

　山上先生は，救急科と他科との学びの違いはどこにあると考えますか。

山上　ジェネラルに患者を診る力が身につく点です。救急外来で診る患者さんは，他の医師の診断がついていません。自分の力で一から問診して身体所見を取り，検査のプランニングを行うことになります。さらに帰宅・入院の判断を含めてその先どのような治療をするか，どの薬を出すかのディスポジションまで担います。一連のプロセスを一人でやり遂げる経験は，他科ではなかなか得られません。

坂本　おっしゃる通り，診察から治療方針の決定まで一人で行うことは，まさに救急科ならではの学びですね。

山上　救急科に限らず，医師には最善のディスポジションを決定する力が求められます。救急科での研修中，専門医にコンサルトするのか，翌日外来を再受診してもらいフォローするのか，あるいは自宅での経過観察だけでいいのか判断に悩むことは，研修医にとって大きな経験になるでしょう。

疾患の正しい知識を理解し診断トラブルを防ぐ

坂本　ところが，救急科での研修に苦手意識を持つ研修医も多いように感じます。理由をどう考えますか。

山上　リスクの高い患者さんを限られた時間の中で診なければならない点に，ハードルの高さを感じる研修医が多いのでしょう。重篤な疾患を見逃さないかという不安も付きまといます。

坂本　臓器別の専門科では診断の絞られている患者さんが多いため，経験の少ない研修医でも重要なポイントがわかりやすい。翻って救急科は，症候や疾患の種類，治療の経過に応じてさまざまな患者さんを診なければならないため，研修医も何をどこまで対応したらいいか判断にとまどいます。

山上　患者に対応する研修医に，坂本先生は何から教えていますか。

坂本　まずは，疾患とその典型的な症状を学ぶことです。症状から疾患に当たりを付けられれば，鑑別のために行うべき検査も絞られるからです。

山上　そうですね。加えて診断トラブルを防ぐため，緊急性の高い疾患について学ぶことも重要です。くも膜下出血や心筋梗塞など，対応に急を要する致死性疾患の典型的な症状について，研修医は知識としては押さえています。

坂本　同感です。近頃の研修医は，ネットで得られる情報をいち早くキャッチし，知りたい情報に到達する力に長けています。私自身も研修医から勉強のヒントを得ることも多く，彼らに救われることがあるくらいです。

山上　一方で，知識だけではどうしてもカバーできない部分があります。例えば典型的な症状を学んだ後には，「症状が軽いから重篤な疾患ではない」と判断しがちです。しかし実際には，心窩部に違和感を訴える患者が大動脈解離だったり，「気持ちが悪い」「食欲がない」という一見軽症な人が心筋梗塞だったりする場合もあります。くも膜下出血でも，いつも激しい頭痛があるわけではありません。

　私は指導医として，典型的な症状に加え，重篤な疾患の非典型的な症状を学ぶ重要性をアドバイスするように心掛けています。

坂本　私も致死性疾患と類似の症状を示すなど，トラブルが生じやすい疾患を覚えるよう指導しています。例えば腹痛を訴え尿管結石が疑われる患者が来院した際，エコーを実施せずにCTをオーダーする研修医がいます。その場合，腹部大動脈瘤破裂や大動脈解離，精巣捻転など，類似の症状を来す致死的疾患を見逃す可能性があります。トラブルを避ける対策...