スマートなケア移行で行こう！
Let's start smart Transition of Care!

医療の分業化と細分化が進み，一人の患者に複数のケア提供者，療養の場がかかわることが一般的になっています。本連載では，ケア移行（Transition of Care）を安全かつ効率的に進めるための工夫を実践的に紹介します。

［第9回］良質な診療情報提供書を書くために

今回の執筆者
齊木 好美（川崎協同病院総合診療科）

監修　小坂鎮太郎，松村真司

（前回よりつづく）

　フォローを依頼する外来担当医へケア移行をスマートに行うためには，適切な診療情報提供書の作成が必要です。では，どのような項目を診療情報提供書に記載すべきでしょうか。

　今回は病棟担当医から外来担当医へ向けたケースを想定し，診療情報提供書における必要な項目と重要性を解説します。

診療情報提供書の役割とは

　診療情報提供書は，さまざまなケア移行の場面における医師同士のコミュニケーションツールとして重要な役割を果たします。活用場面には，外来担当医から専門外来や高次医療機関への紹介，外来担当医への逆紹介などがあり，いずれの状況でも紹介先にとって必要な情報は何かを考える力が必要です。

　日本では，外来担当医へ患者情報を提供するために診療情報提供書が利用され，院内の診療記録としては退院時要約が用いられる場合が一般的です。つまり，診療情報提供書は，医学的記録の意義よりも情報伝達の意義が重要視されるため，多忙な外来担当医を考慮し，簡潔かつ過不足なく記載する技量とその訓練が必要です。

　一方，欧米では「退院時要約＝診療情報提供書」として扱われ，外来担当医へ直接送付されることが一般的です。欧米の観察研究では，退院後の初回外来受診時に診療情報提供書を入手しているケースは12～34％と低く^1），入手が遅れると再入院率が高くなって，有害事象が起こりやすくなるという報告もあります^2）。にもかかわらず，記載内容の教育は不十分とされ，Legaultらの研究によると，卒後1年目の研修医が記載した診療情報提供書では，35.7％に退院時の処方内容に不正確な点が認められ，15.9％に処方変更理由の未記載があったとされています^3）。

　読み手の視点から考えると，診療情報提供書は構造的で簡潔な内容が好まれ，診断，予後，マネジメントに関する記載が重要視されます^4）。そのためにも入院中の診断名や外来で必要なマネジメントを漏れなく記載できるフォーマットが必要です。特に高齢者のケア移行時には医学的な内容だけでなく，要介護度（申請状況も含む），退院時のADL，患者および患者家族の疾患への理解度，アドバンス・ケア・プランニング（Advance Care Planning；ACP）の実施状況などの情報も大切です。

診療情報提供書で何を伝えればいいのか

　では，診療情報提供書でどのような事柄を具体的に伝えればいいのでしょうか。米国病院総合診療医学会（Society of Hospital Medicine；SHM）は，医師や薬剤師，ケアマネジャーを含む計120人の多職種で診療情報提供書に必要な項目のチェックリストを作成しました^5）。今回は，日本の状況を踏まえつつ，このチェックリストから筆者が重要と考える項目（表）を解説します。

表　診療情報提供書に記載する重要ポイント（文献5をもとに作成）

◆最終的な主診断名と簡潔な入院経過

　最終的な主診断名，簡潔な入院経過（ショートサマリー）を記載することで，外来担当医が患者全体像をすぐに把握できます。そのため外来担当医は診療をスムーズに行いやすく，記載医自身も振り返りのきっかけになります。

◆検査結果の取り扱いと退院後の留意事項

　症例によって重要とされる検査結果の項目は異なりますが，培養検査と薬剤感受性検査，補正を要した電解質や血算の項目は，原因疾患が再発・再燃した際の対応に必要な情報ですので，過不足なく記載しましょう。ケア移行時に結果待ちの検査項目があれば，病院でフォローして患者に結果を説明するのか，外...