スマートなケア移行で行こう！
Let's start smart Transition of Care!

医療の分業化と細分化が進み，一人の患者に複数のケア提供者，療養の場がかかわることが一般的になっています。本連載では，ケア移行（Transition of Care）を安全かつ効率的に進めるための工夫を実践的に紹介します。

［第10回（最終回）］地域で紡ぐケア移行　次回の入院に向けた準備を始めよう

今回の執筆者
松村 真司（松村医院）

監修　小坂鎮太郎，松村真司

（前回よりつづく）

　急性期病院からの退院先は，診療所，回復期リハビリテーション病棟などの急性期以外の病院，老人保健施設をはじめとした介護施設などさまざまですが，その多くを占めるのは本事例のような診療所の外来です。2015年に発表された高齢者の医療・介護サービスに関する調査によれば，入院直前にいた施設へ退院することが多く，特に在宅で生活していた人は91.0％が在宅に戻ることが明らかになっています。また，このような退院患者のうち3割程度が1年以内に再入院を経験し，再入院のリスクが最も高いのは退院後1～2か月未満の間であることが判明しています^1）。米国における調査でも，病院から退院したメディケア加入患者のうちの19.6％が30日以内に，34.0％が90日以内に再入院していました^2）。

　上記のような報告から急性期病院を退院した直後は特に再入院のリスクが高く，退院前後の移行期における調整が特に重要と考えられます。興味深いことに，退院後早期（7日以内）における再入院予防は，病院側による患者教育等の事前対策によって可能な場合が多いものの，それ以降（8～30日）の再入院予防は，外来あるいは在宅での介入による対策が必要な場合が多いことも明らかになっています^3）。

　これらの情報を統合すると，特に再入院リスクの高い高齢者においては，円滑なケア移行を意識すると同時に，再入院予防を意識した準備をすぐに始める必要性が理解できるかと思います。

質の高いケアを提供するために

　ColemanとBoultらは米国老年医学会のポジション・ステートメントの中で質の高いケア移行に必要な要素を挙げています^4）。それらは，患者・介護者の準備体制の構築，退院時の評価および薬剤調整，ケア提供者間による双方向のコミュニケーション，フォローアップのプラン，自己管理のための十分な患者教育など多岐にわたります。そのためにもまずは，退院元から提供された情報をもとに，これらが十分であるか確認します。医師間だけではなく，退院調整看護師や薬剤師など，多職種と協力していく必要もあるため，日頃から十分な連携を意識しておくことが重要です^5）。

　他方，退院後の生活の中で明らかになる問題もありますので，退院後の外来ではこれらの情報を整理しつつ早急にケア体制を構築していくことが必要です。特に，次項に述べる5つの情報は，次回の入院時に必要になることが多い情報ですので，すぐに参照できるようにまとめておきましょう。

次回の入院に備えて整理しておくべき情報

◆介護基本情報

　患者が介護保険を利用している場合は，要介護度，担当ケアマネジャー名，介護事業所情報について確認します。介護保険を利用していない場合にも，退院後の患者状態によっては申請が必要になることも考えられます。そのため介護に関連する基本的な情報は，初回外来受診時にまとめて記載しておくことが重要です。

◆生活環境・家族情報

　外来受診時点でのADL／IADL，認知機能などを再確認します。入院時，これらの値は一時...