ケースでわかる診断エラー学

「適切に診断できなかったのは，医師の知識不足が原因だ」――果たしてそうだろうか。うまく診断できなかった事例を分析する「診断エラー学」の視点から，診断に影響を及ぼす要因を知り，診断力を向上させる対策を紹介する。

［第5回］診断エラーの予防：システムへの介入

綿貫 聡（東京都立多摩総合医療センター救急・総合診療センター医長）
徳田 安春（群星沖縄臨床研修センター長）

（前回よりつづく）

ある日の診療

　昨日も当直で忙しい夜を過ごし，申し送りをして自宅に帰ろうと考えていたところに電話が鳴った。救急外来の同僚からである。「1週間前の当直の時に先生が診療して帰宅した患者さん，2日後に近隣医療機関を経由して当院に紹介受診され，同日入院となったみたいです。このこと，知っていますか？」

　当直明けで疲れていた私はこの電話を受けて，「どど，どうしよう……」と頭も働かず，身動きが取れなくなってしまった。

　第3回（第3314号）で主な介入策として3つ，認知バイアスへの介入，システムへの介入，患者との協同関係の構築を紹介した。今回はシステムへの介入策について紹介する。職場でのシステム介入策としては以下のようなものがある^1）。

認知的剖検で診断エラーの要因を洗い出す

　原因結果分析の1つの手順として「Cognitive Autopsy（認知的剖検）」を紹介したい。これは診断エラーが発生したと思われる段階で，まず個人レベルで振り返りを行い，意味ある現実的なフィードバックを得るための方略である。オーストラリアのCEC（Clinical Excellence Commission）によるCognitive Autopsy Guideline^2）では，表の内容が提案されている。

表　認知的剖検を行うためのステップ（文献2より改変）（クリックで拡大）

　このような振り返りを，邪魔が入らず一人になれる環境で行うか，信頼できる少数の仲間と共に事象の教訓化を行った上で，次に述べるようなM&Mカンファレンスにつなげることが望まれる。

個人の振り返りを集団の教訓に引き上げる

　認知的剖検の次のアクションとして，M&Mカンファレンスでのディスカッションが推奨される。M&Mカンファレンスとは，死亡症例や重大な合併症を来した症例を題材として，悪い転帰に至った原因を医療システムや環境・組織レベルであぶり出し，次の失敗を回避することで医療の質向上をめざすカンファレンスである^3）。

　もともとは外......