ケースでわかる診断エラー学

「適切に診断できなかったのは，医師の知識不足が原因だ」――果たしてそうだろうか。うまく診断できなかった事例を分析する「診断エラー学」の視点から，診断に影響を及ぼす要因を知り，診断力を向上させる対策を紹介する。

［第5回］診断エラーの予防：システムへの介入

綿貫 聡（東京都立多摩総合医療センター救急・総合診療センター医長）
徳田 安春（群星沖縄臨床研修センター長）

（前回よりつづく）

ある日の診療

　昨日も当直で忙しい夜を過ごし，申し送りをして自宅に帰ろうと考えていたところに電話が鳴った。救急外来の同僚からである。「1週間前の当直の時に先生が診療して帰宅した患者さん，2日後に近隣医療機関を経由して当院に紹介受診され，同日入院となったみたいです。このこと，知っていますか？」

　当直明けで疲れていた私はこの電話を受けて，「どど，どうしよう……」と頭も働かず，身動きが取れなくなってしまった。

　第3回（第3314号）で主な介入策として3つ，認知バイアスへの介入，システムへの介入，患者との協同関係の構築を紹介した。今回はシステムへの介入策について紹介する。職場でのシステム介入策としては以下のようなものがある^1）。

認知的剖検で診断エラーの要因を洗い出す

　原因結果分析の1つの手順として「Cognitive Autopsy（認知的剖検）」を紹介したい。これは診断エラーが発生したと思われる段階で，まず個人レベルで振り返りを行い，意味ある現実的なフィードバックを得るための方略である。オーストラリアのCEC（Clinical Excellence Commission）によるCognitive Autopsy Guideline^2）では，表の内容が提案されている。

表　認知的剖検を行うためのステップ（文献2より改変）（クリックで拡大）

　このような振り返りを，邪魔が入らず一人になれる環境で行うか，信頼できる少数の仲間と共に事象の教訓化を行った上で，次に述べるようなM&Mカンファレンスにつなげることが望まれる。

個人の振り返りを集団の教訓に引き上げる

　認知的剖検の次のアクションとして，M&Mカンファレンスでのディスカッションが推奨される。M&Mカンファレンスとは，死亡症例や重大な合併症を来した症...