ケースでわかる診断エラー学

「適切に診断できなかったのは，医師の知識不足が原因だ」――果たしてそうだろうか。うまく診断できなかった事例を分析する「診断エラー学」の視点から，診断に影響を及ぼす要因を知り，診断力を向上させる対策を紹介する。

［第6回］診断エラーの予防：患者協働①

綿貫 聡（東京都立多摩総合医療センター救急・総合診療センター医長）
徳田 安春（群星沖縄臨床研修センター長）

（前回よりつづく）

ある日の診療

　冬場の救急外来に腹痛を主訴に来院した23歳女性。来院当初，心窩部痛と嘔吐が主訴であった。軟便が1回あったが明確な下痢ではなく，救急外来でアセトアミノフェンを投与され症状は軽快した。救急外来の担当だった私は，「胃腸炎の可能性があります。腹痛が良くならないようならまた医療機関を受診してください」と説明し，患者は帰宅しようとしていた。

　そこに指導医が通り掛かり，「あの患者さん，帰ろうとしているけど，どう説明したの？」と私に声を掛けた。「胃腸炎の可能性があることと，痛みが良くならなかったら再来してくださいって伝えました」と答えると，

　「そうかあ。胃腸炎って確定診断なの？　良くならなかったら来てくださいって，何日様子を見てほしいのか具体的に伝えたのかな？」

　「いえ，胃腸炎はあくまで暫定診断です。具体的には伝えませんでしたが，1日程度経過を見ても腹痛が改善しないなら，もう一度来てもらったほうがいいと思っています」

　「それなら患者さんにそのことを具体的に伝えたほうがいいよ。もしかしたら患者さんは違う認識をしているかもしれない」。

　第3回（第3314号）に，主な介入策として3つ，認知バイアスへの介入，システムへの介入，患者との協働関係の構築を紹介した。今回はこの中で患者との協働関係の構築について紹介する。

　Patient Engagement（患者協働）という概念がある。これは，患者にとってより適した医療が受けられるように，患者自らが医療者と協働することである。Institute of Medicine（全米医学アカデミー）による診断エラーの定義が「健康問題について，正確かつ適時に解釈や説明がなされない」^1）となっているように，診断エラーにおいても，適時の診断を目的として正確な病歴を得ることや，患者側の気付きを医療者が適切に認識するための患者とのコミュニケーション，患者との協働関係は大きなテーマである。

患者の意思決定に向けて，患者と医療者が協働する時代へ

　医療者と患者の間には健康や医学知識におけるリテラシーの差がある。例えば病状説明一つをとっても，以前は“ムンテラ”と呼ばれる医療者から患者への一方的な説明があるのみで，内容についての理解を十分に促せない状況があった。この次にInformed Consentという概念が登場し，医療者は患者に対して説明を丁寧に行うようになった。しかし現実には，治療方針決定について患者・患者家族側で判断を行うのは難しい状況があり，医療者の意見は価値判断の中で大きな影響を与え，ともするとパターナリズム的な状況になりがちである。

　その歴史を経て，医療者が患者と共に意思決定するというShared Decision Makingという概念が普及しつつある。このように意思決定を達成するためには，患者自身の医療に対する深い理解と主体的な参加が必要になってくる。

　上記のようなリテラシーの乖離や医療者との関連性により，図1のようなことを患者や患者家族は感じる可能性がある^2）。これらを患者・患者家族が感じると，患者が情報提供を十分に行...