ケースでわかる診断エラー学

「適切に診断できなかったのは，医師の知識不足が原因だ」――果たしてそうだろうか。うまく診断できなかった事例を分析する「診断エラー学」の視点から，診断に影響を及ぼす要因を知り，診断力を向上させる対策を紹介する。

［第4回］診断エラーの予防：認知バイアス②

綿貫 聡（東京都立多摩総合医療センター救急・総合診療センター医長）
徳田 安春（群星沖縄臨床研修センター長）

（前回よりつづく）

ある日の診療

　以前から救急外来を頻回に受診している70歳男性。来院のたびに多数の身体症状を訴えるも，問題となる身体疾患は見つからず，身体症状症を疑われていた。その男性が今回も，混雑した救急外来に来院。医師は手早く診察を行い，問題ないと判断したが，患者の了解は得られなかった。「いつもの痛みと違うんだ。動くたびに胸が苦しくなって，ここ数日で回数が増えている」と患者は訴えた。しかし，医師は「頻回に来院する患者がいつもの症状を訴えている」と解釈し，そのまま帰宅させようとした。すると，その場に救急外来の指導医が通り掛かった。

　前回（第3回・3314号）に引き続き，認知バイアスへの向き合い方を紹介したい。私たちが認知バイアスの影響を受けやすい状況として，これまでの研究から以下が示されている^1）。

　今回は感情の問題と診察のフローの問題について取り上げてみたい。

感情によって分析的思考が活用しにくくなる

　患者が医療者に対して向ける感情を「転移」と呼ぶのに対し，患者に対して意図せず湧き起こる，コントロール困難な医療者の感情を「逆転移」と言う。逆転移には否定的な感情である「陰性感情」と，肯定的な感情である「陽性感情」がある。これらの感情により生じるバイアスが「感情バイアス」であり，認知エラーを生み出す要因となる。

　医師に強い陰性感情を抱かせる患者は“Difficult Patient”と言われ，その対応に臨床現場で多くの問題が生じ得る^2）。健康問題や社会背景など，複雑性が高い患者ほど診断エラーが増えることも問題の一つである^3）。特に，陰性感情はSystem 2による分析的思考の活用を妨げ，System 1による直観的思考に頼る傾向が生まれたり（第2回・3310号参照），診断の早期閉鎖（early closure）につながったりする可能性がある。

　感情に対する向き合い方として提案されている方法には以下がある^4）。

　感情バイアスが存在する状況では，診断は難しい作業となる。感情の制御を行うときに重要な要素として，感情バイアス（陰性感情/陽性感情）の認識と，「メタ認知（metacognition）」の活用が提案されている^1）。

　メタ認知とは自分の行動や認知能力を観察するために，一歩引いて自分を俯瞰的に観察する方法だ。メタ認知の活用における具体的な作業を表1に示す。

　相手に対して感情を抱くことは人間として普通であり，医療者―患者関係においても同様である。ただし，感情が認知バイアスの誘因となり，診療に影響を与えることは認識する必要がある。感情に対する向き合い方としての...