納得するまで診断を突き詰めているか

『魁!! 診断塾』発刊記念 東京GIMカンファレンス特別編

　東京近郊で毎月開催されている症例検討会「東京GIMカンファレンス」が10月29日，医学書院（東京都文京区）にて開催された。同カンファレンスは2012年10月にスタートした臨床推論を中心とするカンファレンスで，佐田竜一氏（亀田総合病院），綿貫聡氏（都立多摩総合医療センター），志水太郎氏（獨協医大），石金正裕氏，忽那賢志氏（いずれも国立国際医療研究センター）の5人をコアメンバーに，参加者を交えた症例検討の場となってきた。

　今回は，同カンファレンスの症例検討を題材に，『medicina』誌に掲載された連載（2014年4月から2年間）をもとにした書籍『魁!! 診断塾』（医学書院）の発刊記念を兼ねた特別編。当日は若手医師を中心に，看護師や薬剤師など60人の参加者を集め，3時間の症例検討を繰り広げた。

左から綿貫氏，志水氏，佐田氏，石金氏，忽那氏

参加者同士で臨床推論を語り合い，考え方を共有する

　はじめに，佐田氏と綿貫氏を司会に，残る3氏が順番に症例検討を行った。まず，石金氏が嚥下性肺炎と敗血症性ショックを来した70代男性の例を提示した。血液培養から分離されたCapnocytophaga granulosa（C. granulosa）株は国際的遺伝子情報データベースに未登録で，新知見にも貢献した症例であったという。一般的にCapnocytophaga属は人畜共通感染症でヒト由来の感染症の報告は極めて限られているが，特徴的なグラム染色像から診断を突き詰める努力の重要性を示した他，血液培養を延長して行う必要性（本症例は7日間），日常診療で嚥下性肺炎だと簡単に考えている症例の一部にC. granulosa感染症が隠れている可能性について注意を促した。

　続く忽那氏は，海外渡航歴のある60代女性の遷延する発熱症例を提示した。他院からの転院後に，疾患は感染症ではないと見抜き，TAFRO症候群と診断した経過を解説した。「感染症らしくない」を見極めるポイントは何かという会場からの質問に対し氏は，「症状の現病歴が重要で，感染症は基本的に急性・亜急性の経過をとる。本症例は1つの感染症で説明付けることは不可能な経過を呈しており，他の疾患を疑った」と応じた。

　「カンファレンスを明日からの診療にどう生かすかを考え，各人でクリニカルパールとなるものを作ってほしい」と呼び掛けた志水氏は，急性肺塞栓症と転倒による骨折を同時に来した70代女性患者を題材とした。参加者の「“オッカムの剃刀”だけでなく，“ヒッカムの格言”の考えを持たなければならなかった」との気付きに対し，氏は「必ず両方の思考法で考え直す」という自身の実践法を述べ，参加者との意見交換がなされた。

　症例検討の後には『魁!! 診断塾』の著者である5氏による座談会が行われ，同書に込めた思いとともに臨床推論のヒントが語られた。塾長の佐田氏はクリニカルパールの落とし穴として，エッセンスであるが故に，個々の患者に必ずしも当てはまらない可能性を指摘。同様に，指導医はただクリニカルパールを伝えるだけでなく，その科学的根拠や外的妥当性も含めた思考過程そのものを学習者と共有すべきであると話した。綿貫氏は同書の掲載症例から，診断に難渋したWhipple病の症例を紹介した。病理学的検査で診断に至らない場合でも，そこで終わりとせずに多施設の専門家にコンサルトすることなど，もう一歩診断を突き詰める姿勢の大切さを強調した。

症例検討では参加者同士の活発な議論が行われた

※今後も東京GIMカンファレンスは東京近郊にて開催予定です。詳細は東京GIMカンファレンスFacebookページにて。