Dialog & Diagnosis

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■第9話：「悪い空気」について①

青柳 有紀（Consultant Physician/Whangarei Hospital, Northland District Health Board, New Zealand）

皆さん，いかがお過ごしですか。日本では夏休みが終わり，海外旅行から帰国される方も多いころではないでしょうか。そんなこの時期に，ルワンダで出合った，ある興味深い症例について，皆さんと一緒に考えてみたいと思います。

あなたの鑑別診断は？

　皆さんはこの症例についてどう考えますか？　生来健康な男性にみられた急性の消化器症状です。嘔吐・下痢は一般外来や救急では非常によく遭遇する訴えで，そこから鑑別診断を広げていってもよいのですが，ルワンダのような「熱帯」では，少し異なるアプローチが必要になります。担当しているレジデントは，どうやらウイルス性，もしくは細菌性の胃腸炎を疑ってワークアップを始めたようです。

　レジデントのプレゼンテーションを聞き終えて，実際に自分で診察を始めてみると，まず患者の顕著な発汗に気がつきました。額に大粒の汗が浮かんでいるのです。また，患者の肌に触れると全体的にかなりの熱感がありました。どこからか，「悪い空気」が漂い始めるのを感じます。

　来院時のバイタルでは，体温は37.4℃となっていますが，これは具体的に何時間前に計測されたものでしょうか？　記録されている数値と実際の診察時の印象が異なる場合，積極的にバイタルサインを再検すべきです。この患者の体温を測り直したところ，39.1℃もありました。

D & D

　高熱を認めたことで，私たちの鑑別診断は大きく変わります。というのも，ルワンダは熱帯熱マラリアの流行地だからです。特にタンザニアとの国境に近い東部地域は症例が多く，重症化した患者が首都の三次医療機関に転送されてくることはしばしばあります。熱帯熱マラリアを見落とすことは，時として患者の死を意味するため，慎重なアプローチが必要です。そこで，マラリア（その語源は，イタリア語で「悪い空気」を意味するmala ariaに由来します）のリスクや症状に関連した，もう少し具体的な質問を患者にしてみました。

「嘔吐や下痢の症状が始まる前，あるいは始まってから，何か他に症状はありませんでしたか？」
「いや，嘔吐と下痢の症状がひどかったので，それに比べれば，大した問題は……」
「熱があるように感じたりしましたか？」
「嘔吐の症状の前にありましたが，軽微です」
「悪寒や戦慄はどうでしょう？」
「悪寒はありました」
「頭痛はどうでしょう？」
「そういえば発熱を感じたときに，確かにありました」
「軍に勤務されていますよね？　具体的に仕事の内容はどのようなものでしょう？　オフィス内での仕事ですか，それとも屋外の任務でしょうか？」
「ここ数か月は基地とその周辺のパトロールが主な任務で，日によってシフトは昼のときも，夜のときもあります」
「（！）」

　隣でこのやりとりを聞いていた担当のレジデントに尋ねました。

「血液スメアは提出されたのかな？」
「基地内のクリニックで1回，念のため当院でも1回検査して陰性でした！」
「すぐにスメアを再提出しよう。仮にそれが陰性でも，午後にもう1枚出すよ」
「……」

＊

　激しい消化器症状の影に隠れるように，この患者には，熱感，悪寒，頭痛といった，非特異的とはいえマラリアによく見られる症状が確かに存在したようです。また，暴露歴の点からも，マラリアが多く報告される地域で夜間に屋外を頻繁にパトロールするといった，明白なリスクファクターが問診により明らかになりました。換言すれば，この患者のマラリアに関する検査前確率（pretest probability）は，かなり高いと考えられます。

　多くの地域でマラリアの標準的な診断法として用いられている血液スメアには，厚層スメア（thick smear）と薄層スメア（thin smear）の2つがあります。一般に，より多...