Dialog & Diagnosis

グローバル・ヘルスの現場で活躍するClinician-Educatorと共に，実践的な診断学を学びましょう。

■第10話：「悪い空気」について②

青柳 有紀（Consultant Physician/Whangarei Hospital, Northland District Health Board, New Zealand）

前回（第9話）はルワンダで出合ったマラリアの症例を題材に，診断プロセスにおける，いくつかの重要な概念について触れました。今回は，同じ症例を引き続き用いて，検査前確率（pretest probability）という概念と，その周辺について，皆さんと一緒に考えてみたいと思います。

検査前確率とは

　検査前確率とは，その名の通り，ある疾患を想定して診断検査を行う前に，どれくらいその疾患の可能性があるかという確率です。例えば，ルワンダ南部の複数の医療施設で行われた研究では，この地域のてんかん患者のうち，約20％が神経囊虫症によるものであったいう報告があります^1）。つまり，同地域でてんかん症状の患者に出合った場合，その原因が神経囊虫症である検査前確率は20％程度と予測することができます。

　このように，さまざまな疾患の検査前確率を考える上で参考になるデータが常に利用できれば便利なのですが，現実にはそうではありません。エビデンスは限られていますし，上記と同じ手法の研究を，例えばフィリピンや日本で実施すれば，大きく異なる結果が得られるでしょう。なぜなら，これらの国では，神経囊虫症の有病率（この文脈において，それは検査前確率と同じ意味です）がそもそも異なるからです。また，どのような医療施設における患者を研究対象とするかによっても，得られる結果は変わってくるでしょう。例えば，同じフィリピン国内でも，下水設備が十分に整った社会経済的条件が豊かな地域と，下水設備が不十分で豚食が盛んな地域では，やはり異なる結果が得られるはずです（ちなみに，神経囊虫症は豚肉の生食それ自体がリスクなのではなく，非加熱の豚肉を食べた人間の糞便に汚染された食材を経口摂取すること，すなわち不衛生がリスクとなります^2））。

　現実をもっと難しくしているのが，「一人一人の患者は異なる」という厳然たる事実です。皆さんの目の前にいる患者は，一人一人違います。日本の都市部で生まれ育ち，下水設備が整っていない途上国に一度も渡航したことがないてんかん患者を前に，神経囊虫症を鑑別に挙げるのは得策ではないでしょう。なぜなら，この場合の検査前確率は限りなく低いからです。「ひづめの音を聞いたらシマウマではなく馬を考えよ」という聞き慣れた教訓は，この事実について雄弁に語っています。

　一方で，もしも目の前にいるてんかん患者が，下水設備のないメキシコの農村に過去5年間滞在した経験があり，特徴的な複数の皮下結節を認めていたとしたら，どうでしょう？　神経囊虫症を鑑別に挙げるのは，あながち的外れではないでしょう。換言すれば，この患者の検査前確率は比較的高いと考えられます。

検査前確率が検査後確率をどれだけ変えるか

　話を前回の症例に戻しましょう。皆さんは，あの兵士のマラリアの検査前確率をどう評価しますか？　低いと考えるでしょうか，それとも高いと考えるでしょうか。私は高いと考えました。なぜなら，①マラリアが多く報告されているルワンダ東部に在住している，②マラリアを媒介するハマダラカの活動が活発な夜間に屋外でのパトロールに一定期間従事していた，③頭痛・悪寒・発熱といったマラリアの典型的症状が問診および診察により明らかになった，からです。以上のことから，この兵士のマラリアの検査前確率を70％と見積もりました。

　マラリアの診断における血液スメアの感度と特異度は，前回でも触れたように，スメアを作製し，検鏡する人の技術的習熟度にも左右されますし（operator dependent），患者の血中のマラリア原虫量にも左右されるので，一概に断言できませんが，ここでは仮に感度50％，特異度90％としておきます。この条件で，同様の患者1000人に対し血液スメ...