Dialog & Diagnosis

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■第8話：HIVの既往あり

青柳 有紀（Consultant Physician/Whangarei Hospital, Northland District Health Board, New Zealand）

先月，私はルワンダでの2年の任期を終え，今月からはニュージーランド北島にある教育病院で指導医として働いています。それでは，早速今日の症例です。

あなたの鑑別診断は？

　皆さんはこの症例についてどう考えますか？　「胸の奥で食べ物がつかえる感じ」という症状は，特に長期の喫煙歴と飲酒歴がある高齢者に見られた場合，即座に食道癌を想起させるものです。嚥下障害は食道癌患者の約70％に，また嚥下痛は約20％に見られ，体重減少も約60％に報告されています^1）。この「食べ物がつかえる感じ」という訴えは，食道癌も含め，しばしば食道における何らかの機械的な閉塞（例：食道ウェブ，食道狭窄，縦隔内腫瘍による圧迫など）を示唆しており，その場合，固形の食物と比較して，液体の食物摂取時のほうが通常は症状が軽いのが特徴です（問診で確認してみましょう）。固形か液体かにかかわらず症状の程度に変化がない場合，機能的な障害（例：アカラシア，びまん性食道けいれん，強皮症など）を考慮して，そこから鑑別診断を組み立ててみてもいいでしょう。

　もちろん，機械的な閉塞が原因になっているとしても，時間の経過とともに閉塞が進展すれば，固形あるいは液体にかかわらず食物の嚥下は困難になります。したがって経過を追うことは（他のあらゆる内科的疾患と同様に）とても重要です。患者はおよそ3週間前から症状を自覚しはじめたと報告していますが，「喫煙と飲酒を2か月前にやめた」理由は何でしょうか？　喫煙および飲酒歴がある患者が，ある時点で禁煙や断酒をしていた場合，その理由を必ず聞いてみましょう。主訴に関連した体調の変化の時間経過を知る手掛かりになることがあるからです。この患者の場合，その後の問診で，既に2か月前の時点で胸部不快感に伴う体調不良を自覚しており，それが原因でタバコと酒を絶ったことが判明しました。どうやら，当初考...