Dialog & Diagnosis

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■第8話：HIVの既往あり

青柳 有紀（Consultant Physician/Whangarei Hospital, Northland District Health Board, New Zealand）

先月，私はルワンダでの2年の任期を終え，今月からはニュージーランド北島にある教育病院で指導医として働いています。それでは，早速今日の症例です。

あなたの鑑別診断は？

　皆さんはこの症例についてどう考えますか？　「胸の奥で食べ物がつかえる感じ」という症状は，特に長期の喫煙歴と飲酒歴がある高齢者に見られた場合，即座に食道癌を想起させるものです。嚥下障害は食道癌患者の約70％に，また嚥下痛は約20％に見られ，体重減少も約60％に報告されています^1）。この「食べ物がつかえる感じ」という訴えは，食道癌も含め，しばしば食道における何らかの機械的な閉塞（例：食道ウェブ，食道狭窄，縦隔内腫瘍による圧迫など）を示唆しており，その場合，固形の食物と比較して，液体の食物摂取時のほうが通常は症状が軽いのが特徴です（問診で確認してみましょう）。固形か液体かにかかわらず症状の程度に変化がない場合，機能的な障害（例：アカラシア，びまん性食道けいれん，強皮症など）を考慮して，そこから鑑別診断を組み立ててみてもいいでしょう。

　もちろん，機械的な閉塞が原因になっているとしても，時間の経過とともに閉塞が進展すれば，固形あるいは液体にかかわらず食物の嚥下は困難になります。したがって経過を追うことは（他のあらゆる内科的疾患と同様に）とても重要です。患者はおよそ3週間前から症状を自覚しはじめたと報告していますが，「喫煙と飲酒を2か月前にやめた」理由は何でしょうか？　喫煙および飲酒歴がある患者が，ある時点で禁煙や断酒をしていた場合，その理由を必ず聞いてみましょう。主訴...