小テストで学ぶ "フィジカルアセスメント" for Nurses

【第5回】循環・呼吸(1)

川島篤志（市立福知山市民病院総合内科医長）

（前回よりつづく）

　患者さんの身体は，情報の宝庫。"身体を診る能力＝フィジカルアセスメント"を身に付けることで，日常の看護はさらに楽しく，充実したものになるはずです。
　そこで本連載では，福知山市民病院でナース向けに実施されている"フィジカルアセスメントの小テスト"を紙上再録しました。テストと言っても，決まった答えはありません。一人で，友達と，同僚と，ぜひ繰り返し小テストに挑戦し，自分なりのフィジカルアセスメントのコツ，見つけてみてください。

■解説

　今回から「循環・呼吸」の小テストに入ります。設問は全部で20問。まずは「循環」からです。

■循環

（1）

　血液の「循環」においては，血圧および脈拍が重要です。収縮期血圧（または脈圧）と脈拍が1回心拍出量の目安になります。また四肢末梢の温かさもOutputの目安になり，下肢をチェックします。布団が掛かっているのに冷たければ，末梢循環が滞っている可能性を示唆します。重要なのは各臓器に血液が循環しているか否かであり，定量化しやすい指標として，尿量（＝腎臓への循環）があります。

（2）

　重症疾患の管理では，循環・呼吸の安定化を図ることが重要です。「1時間あたり，体重（kg）の2分の1（mL）の尿量の維持」を，循環の最低限の目安としている医師が多いです。

　集中治療室などにおける厳密な管理時以外にも，医師の判断で2時間ごと，3時間ごとなど尿量測定の指示が出ることもあると思います。例えば「患者の体重が54 kgなので，少なくとも27 mL/時間の尿量を維持したい。それほど重症ではないため4時間ごと＝各勤務帯に2回ずつ測定してもらおう」と医師が考えれば，「（27×4≒）100 mL/4時間以下なら○○○」という指示となります。キリがよく，かつ勤務帯を考慮した測定間隔・尿量を指示されると思いますので，その意図するところを意識すると興味深いかもしれません。

　尿量が足りない→利尿薬投与（例えばラシックス^®など），だけではありません。原因を検索し，それに合わせた治療が選択されます。この場合，原因が腎前性・腎性・腎後性に分類されます。腎前性＝腎臓に供給される血液量が低下して尿が作れない場合は，体液喪失，もしくはショック状態で循環動態が不安定である可能性があります。この場合，尿量が少なければ，生理食塩水などの細胞外液を付加することになります。また，体内ボリュームが多くても，低アルブミン血症による血管内脱水ということもあり得ます。"3rdスペースに逃げる"という表現を聞かれたことはありますか？　この際...