（前回よりつづく）

　入院中の高血糖はアグレッシブにコントロールする必要があります。さまざまな臨床試験で死亡率の低下が見られたからです。どの科の入院でもプロブレムリストの中に血糖管理は出てきますので，アプローチの仕方をよく勉強しておきましょう。

■Case

　54歳の女性。糖尿病，高血圧，高脂血症を治療中。糖尿病はアマリール(R)とメトホルミンを服用中。3日前より呼吸苦を訴える。発熱，黄色痰を伴い，救急外来を受診。左下肺野の肺炎を診断され入院となる。白血球数17,000／mm3で，腎機能は正常，血糖値は287mg／dl。体重は80Kg。

Clinical Discussion

　ここでは市中肺炎の治療ではなく，入院中の糖尿病の管理に注目する。糖尿病の管理といっても糖尿病性ケトアシドーシスの治療には触れない。感染症や心筋梗塞，脳梗塞などの疾患にて入院したときこそ血糖のコントロールを厳密に行うことの重要性を理解してほしい。集中治療室での血糖のコントロールはインスリン持続静注を用いるのが標準治療になりつつある。一般病棟では，レギュラーインスリンを用いたスライディングスケールよりも持続型溶解インスリンと超速効型インスリンの組み合わせのほうが好まれるようになってきた。これは血糖コントロールが死亡率の低下につながることが示され始めたからである。主疾患の治療が安定してきたら，外来につながるように経口糖尿病薬の組み立てを行う。

マネジメントの基本

重症疾患の場合の血糖管理
　敗血症，急性心筋梗塞などICUやCCU管理が必要な患者の場合，厳密な血糖管理が必須である。すべての経口糖尿病薬を中止し，インスリン持続静注を開始する（NEJM2006;354:449）。筆者の勤めていた病院のプロトコールは無料で公開されているので，各自でURLを参照していただきたい（(1)）。

　目標血糖値の設定に関して多くの議論がなされている。急性心筋梗塞の患者を研究したDIGAMI（J Am Coll Cardiol. 1995;26:57）では126－196mg／dlに設定して有意差を得たが，外来フォローもアグレッシブに血糖管理したので入院中の血糖コントロールが功を奏したのかは不明である。DIGAMI-2（Eur Heart J.2005;26:650）では外来ファローをアグレッシブにしてもあまり死亡率に変化がないとされたが，登録患者数を集められなかったため臨床試験が中断してしまった。他にもHIT-5（Diabetes Care 2006;29:765）やCREATE-ECLA（JAMA2005;293:437）などの研究があるが結論には至らない。外科系ICUでは血糖目標値を80－110mg／dlに設定して死亡率の低下の有意差を得た（NEJM2001;345:1359）。内科系ICUに3日以上いた場合には死亡率の低下を示したが，それ以下の場合には死亡率の上昇がみられた。どの患者がICUに3日以上いるかは予測ができず，この結果をどのように受け止めるべきか，いまだ議論が行われている（NEJM2006; 354:449）。目標血糖値81－108mg／dlと144－180mg／dlを比較したNICE-SUGAR Trialという大規模臨床試験は，これから結果発表が行われるはずである。

　現時点では，CCUでは80－120mg／dlを目標に，内科および外科ICUでは150mg／dlを目標に血糖をコントロールすればよいのではないだろうか。

インスリン静注から皮下注射への切替
　急性期を脱し一般病棟での管理となった場合は，インスリンの皮下注射にて血糖管理する。その方法は以下参照。

ICU管理の必要がない入院患者
　同じく急性期の疾患の場合は経口糖尿病薬を中止して，持続型溶解インスリン（グラルギン）の皮下注射（基礎インスリン）と超速効型インスリンを1日3回食前に投与する血糖のコントロールを行うべきである（RABBIT-2Trial:(4)）。この研究は，従来のスライディングスケールよりも，基礎インスリンの投与と超速効型インスリンの組み合わせのほうが良い血糖コントロールを得られることを示した。そのプロトコールの概要を図表に示す。