（前回よりつづく）

　前回の喘息に引き続き，内科の代表的呼吸器疾患であるCOPD（慢性閉塞性肺疾患）に関しての基礎を勉強します。ガイドラインに基づき治療し，最近注目され始めているエビデンスを踏まえた上で，実際にどのように患者にアプローチしたらよいのかを考えてみましょう。

■Case

　63歳の女性。既往歴は高血圧，糖尿病，心不全，喫煙歴あり，COPDにて酸素療法を使用中の患者。2か月に1回はCOPDの急性増悪にて救急外来を受診する。慢性的に低用量ステロイドを使用している。今回は2－3日前から始まった呼吸苦，白色痰を主訴に来院。救急外来にてCOPDの急性増悪の治療が開始され，そのまま病棟に入院となる。外来でのFEV₁予測値は50％。慢性的な呼吸苦のために，街を歩くときは休みながらでなければ長い距離は歩けない。

Clinical Discussion

　ここではCOPDの急性増悪治療後のマネジメント，予後を変え得る長期治療戦略など，エビデンスを踏まえた戦略を考える。入院から外来につなぐ際のポイントが重要である。喘息とCOPDの治療戦略はどのように異なるのか？　TORCHトライアルとは何か？　UPLIFTトライアルとは何か？

マネジメントの基本

急性増悪の管理
　抗コリン薬とβ2刺激薬を中心に据えステロイド，抗菌薬などの組み合わせで乗り切るのが基本である。状態が悪い重度のCOPD急性増悪では挿管はなるべく避けたいため，BiPAPによるNPPV（Noninvasive Positive Pressure Ventilation）で粘る。意識混濁，喀痰などの分泌物が多いとき，バイタルが安定していないときや消化管出血を伴うような場合はあきらめて挿管する。重度の低酸素血症を伴うときには決断を早くしNPPV，必要ならば挿管する。このような状況下で「CO₂ナルコーシスの恐れがあるから」といって低用量の酸素をダラダラと流し続けるのは良くない。患者の酸素飽和度のベースラインを知り（問診で聞きだし），それを目標に症状の緩和をめざす。急性期にテオフィリン投与を開始するのは推奨されない（Ann Intern Med 2001 Apr 3;134（7）:595－9.）。

病棟での管理
　経口もしくは静注による全身性ステロイドを投与している場合の，吸入ステロイドを病棟で続ける意義は研究されていない。実際の病棟管理は心不全，電解質異常の補正，輸液のバランス，感染症などさまざまな要因が関係しておりシンプルには済まない。問題を整理し，それぞれの病態生理に対して治療戦略を立てる。ICU入院などで複雑化した際にはシステム（臓器）ごとにプランを立てる。症状が改善してきたら外来につなげるための維持療法を考え始める。外来での処方を継続するのも手ではあるが，その裏付けを知っておくのは重要である。

安定期のCOPDの治療戦略
　GOLD（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease）ガイドラインが標準的な治療方針の目安となっている。これはwww.goldcopd.comにて閲覧可能である。まずはGOLDのステージ（表）を知り，肺機能検査結果を入手することが必要である。