（前回よりつづく）

　ここでは，普段見過ごしやすい貧血へのアプローチをみていきたいと思います。ヘモグロビン値が若干低く，漫然と鉄剤が処方されている症例を見かけることがあるかと思います。ひとつの病態としてプロブレムリストに挙げ，しっかりとワークアップをしてみましょう。

■Case

　68歳の女性で高血圧，糖尿病，3年前に心筋梗塞の既往がある。高血糖と呼吸苦のために入院した。以前の心電図と比較して変化はみられないが，トロポニンがわずかに上昇。非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）と診断された。ヘモグロビン（Hb）値が8.4g／dLと低いために輸血を行うことにした。

Clinical Discussion

　貧血は輸血によりHb値を是正することは可能だが，なぜ貧血があるのか，その背景を考える必要がある。その鑑別を進めることが，ここでのポイントである。もうひとつのポイントは輸血の目標値である。どのHb値を目標とするのか？　その判断にエビデンスはあるのだろうか？

マネジメントの基本

貧血の鑑別診断の基本

図　貧血の鑑別診断のファーストステップ

大球性貧血（MCV＞100）：アルコール依存，甲状腺機能低下，肝疾患などを調べる。その上で，血清ビタミンB12値と葉酸値を計測。ビタミンB12欠乏症と葉酸欠乏症は治療可能でかつ見落とされがちな重要疾患。両値とも正常範囲内の場合は必ず尿中もしくは血清メチルマロン酸（methylmalonic acid:MMA）と血清ホモシスチン値を計測する。(1)ビタミンB12欠乏症ではMMAとホモシスチン両方とも上昇する。(2)葉酸欠乏症ではホモシスチンのみ上昇する。MMAとホモシスチンが正常の場合は他疾患の鑑別診断のため骨髄穿刺が必要になることがある。

小球性貧血（MCV＜80）：サラセミアや鉄芽球性貧血などの重要疾患はあるが，鉄欠乏性貧血（Iron Deficiency Anemia:IDA）と慢性疾患による貧血（Anemia of Chronic Disease:ACD）を理解するのがまず基本である。この理解のためには，WeissらによるAnemia of Chronic Diseaseという論文（(3)）が必読である。ACDは感染症，悪性疾患，免疫疾患，慢性腎疾患と炎症など重大疾患を背景に呈する。IDAと混在することもしばしば見かけるため診断が難しいが，重要なポイントだと考えてしっかりと学んでほしい。

　表に鑑別のポイントをまとめたので参照していただきたい。可溶性トランスフェリン受容体（soluble transferring receptor:sTFR）というものがある。これはACDとIDAを鑑別する上で役に立つ検査（Blood1997;89（3）：1052－7）だが，実際の臨床現場での認知度は低く，もっと活用することが望まれる。それには貧血のワークアップを始めるという意識が重要だろう。