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第3030号 2013年6月10日


「型」が身につくカルテの書き方

【第12講】ICU編 By systemでのカルテの記載法

佐藤 健太(北海道勤医協札幌病院内科)


3026号よりつづく

 「型ができていない者が芝居をすると型なしになる。型がしっかりした奴がオリジナリティを押し出せば型破りになれる」(by立川談志)。

 本連載では,カルテ記載の「基本の型」と,シチュエーション別の「応用の型」を解説します。


カルテ記載例

患者:56歳 男性 高血圧緊急症

Daily summary:ICU入室初日,夕方のミーティング後記録

問題リスト:#1.急性腎不全,#2.高血圧症,#3.正球性貧血
  #a.低酸素血症,#b.末梢循環不全,#c.低K血症(1)

S)3年前の検診で高血圧を指摘されたが放置。1週間前からの倦怠感・労作時息切れが増悪し本日当院救急外来に搬送。診察・採血・エコー等で急性腎不全と診断,利尿薬・血管拡張薬に反応なく,低酸素血症も強いためICU入室となった。入室1時間後緊急でHDFを開始し,3時間後には……(省略)。(2)

O)気道:意識清明で口腔内クリア,Stridorなし。→挿管適応なし(3)

呼吸:SpO2 93%(リザーバ10 L(4))・RR28/分,両側前胸部wheeze(+),背下部Crackles(+)→CPAP要検討(3)

循環:ミリスロール1γ+フロセミド100 mg持続静注+HDF中(4)でBP入院時202/130→現在160/100前後,HR120→90台・整(5)
  心臓III音(+),4LSB収縮期雑音III/VI,下腿浮腫(-)・頸静脈怒張(-)。入院後In 200 mL・Out(尿50 mL/8 h+不感蒸泄+HDF),Hb 10.6・MCV94,UCG:Asynergy(-),LVH(++)。CXR:両側肺門不明瞭化(+)。(6)

意識:鎮静薬不使用(4),JCS0で見当識良好,不穏なし。

環境:透析カテーテル+動脈カテーテル+膀胱留置カテーテル(明日膀胱カテ抜去→尿瓶へ),標準予防策
  弾性ストッキング使用,明日バイタル良ければ理学療法開始,

感染:血培2セット提出済み,明らかな感染巣なし。

電解質:K7.4,血ガス(省略)→AG上昇型代謝性アシドーシス。(3)
  腎エコー・尿生化学(省略)→腎実質性腎不全(3)

血糖:血糖正常,バイタル良ければ明日から経口摂取開始予定

A)#1.急性腎不全 腎実質性腎不全(RIFLE:Failure),(原因→Probable:悪性高血圧・悪性腎硬化症,less likely:血管炎・感染症,unlikely:薬剤・虚血。HDFで改善傾向も,早期診断確定のため腎生検を検討する(7)#2.高血圧症,#3.正球性貧血(省略)

#a.低酸素血症,#b.末梢循環不全 Probable:悪性高血圧→血流再分布に伴う急性心不全(クリニカルシナリオ1),Possible:#1→尿毒症肺,敗血症→ARDS。循環・呼吸管理しながらもう少し診断詰め,より適切な治療に修正していく。

#c.低K血症:#1では説明できない。Probable:原発性アルドステロン症→#2→#1,間質性腎炎→尿細管障害→低K+#1などか。精査進めていく。

P) Tx)・Dx)……(省略)。(8)
  Ex)ご本人にはベッドサイドで現状と明日以降の見通しを説明(説明用紙参照)。ご家族にはより詳細に病状と治療選択肢について説明し各種同意書取得。まだ若く治療可能性も高いためDNARなし。(9)
  Px)カテ類の感染予防処置継続,睡眠覚醒リズム障害やせん妄,抑うつ合併に注意する。これを機に血圧管理の教育も早期介入する(腎予後見えてから)。(10)

(1)病名まで深化できていない病態やデータ異常は仮プロブレム(#+アルファベット)で表記。
(2)絶対時間でなく相対時間で記録する。また,患者の病状変化が早く,多くの判断基準が発症または入室○時間という表記(市中or院内感染の区切り,SSCGやACSでの治療目標時間など)であることを踏まえ,ICUでは可能な限り「日」ではなく「時間」単位で記録する。
(3)情報量が多いため,各パラメーターの解釈や簡単な方針もO内で記載したほうが読みやすい。
(4)各項目ごとに介入内容を併記する(どんな治療条件か不明だと以下のパラメーターを解釈できない)。
(5)バイタルサイン等のモニター項目は経過表に記録されるが,カルテにはトレンド(改善or悪化傾向)やその日の最大or最小値など,臨床判断に役立つ形で記載する。
(6)身体所見や看護観察データ→検体検査→生理検査→画像検査のように順番を決めて記載すると漏れが少ない。
(7)プロブレムごとに今の病状と鑑別診断,方針を記載する(本連載第3講参照)。
(8)Tx(治療計画)・Dx(診断計画)はもちろん重要。できるだけ根拠に基づき,明確に記載する。
(9)Ex(説明計画)は,急変や死亡する確率が大きく倫理的な問題も発生しやすいICUではかなり重要。本人・家族に情報提供を逐一行い,適切な意思決定の支援を行っていく。Ex欄が空欄の日は何か抜けていないか振り返ったほうが良い。
(10)Px(予防計画)で各種予防バンドルの取捨選択や実施状況の把握を行う。また精神疾患(うつ病等での薬物過量内服やアルコール依存症の急性中毒)では,初期から精神科専門医と連携して再発予防(退院後自殺)を防ぐ必要がある。


 入院・外来・訪問・救急と続いてきた「応用の型」編ですが,最後はICUにおけるカルテ記載方法を提示します。

■ICUでの診療は混沌としやすい

 患者予後に好影響があるとされるClosed ICU(集中治療医などのICU専従医が主治医になる形態)は国内ではまだ少ないため,皆さんはOpen ICU(集中治療を専門としない各科の医師が主治医となる形態)で患者を担当することが多いと思います。ICUでは,一般病棟と異なり分~時間単位でめまぐるしく変動するバイタルサインや,特殊な薬剤・器具を要する多様な臓器不全を相手にしなければなりません。さらに,集中治療が苦手な主治医と,コンサルトされた複数の専門医からの指示が錯綜し事態は複雑化します。そのようななかでも場当たり的な対応にならずに,病態全体を見据えた方針を共有するため,きちんとしたカルテ記載方法を身に付けましょう。

■ICUでは「By system」で!!

 カルテ記載の基本の型は「By problem」であり,病態・疾患ごとにプロブレム名を作り個別に分析・介入していくことを基本としています。しかし,ICUでは複数の致死的な病態が急激に進行していくため,「病態全体を把握し,自分の頭で分析して問題点を抽出し,一から問題リストを立てていく」形式だと漏れ・抜けが増え,時間もかかってしまいます。そこで「By system」という専用の型で記載することで診療の質の向上をめざします12)。具体的には神経,呼吸,循環,消化器,水分・電解質・栄養,腎臓,血液,感染というように,臓器系(=System:臓器単独ではなく,複数の臓器をまとめた一つの機能単位)ごとに決まった順番で各種パラメーターや介入状況を記載します。

 筆者の場合はたまにしかICU患者を担当せずこの項目を思い出すのが大変だったため,「ABCDE+III」()という暗記法を作りました。思いつきで作ったものですが意外と覚えやすく,研修医指導でも使い勝手がよく重宝しています。集中治療専門医の視点では不足もあるでしょうが,一般医のカルテとしては十分と感じています。

 ICUにおける「ABCDE+III」

■SOAP形式にどうやってのせるか

 紙カルテでは上記の項目だけ書いてあとは指示簿への記載だけでも通用しますが,電子カルテではSOAPの枠内に収めなければいけません。基本的にはSで本人や家族,カルテや紹介状の情報をまとめて現病歴・既往歴などを構成し,Oで上記の「ABCDE+III」の情報をまとめ,Aで全体を踏まえてこの患者が「要するにどうなっているのか」という診断学的視点で病態を述べ,Pで具体的なプランを記載します。

■問題リストの扱いは難しい

 By problem形式ではないので,原則として問題リストは不要です。ただ,筆者個人としては問題リストがあるほうが全体像を速やかに把握しやすいこともあり,必ず使っています。

 具体的には記録の冒頭に,主病名(例:#1.重症敗血症)→その他重要な合併症・併存症(#2.慢性心不全,#3.糖尿病)の順に登録し,ABCDE+IIIで指摘されたバイタル異常,臓器障害などは仮プロブレム(#a.呼吸不全,#b.ショック,#c.急性腎傷害)で登録しています。これだとその後徐々に病態が明らかになっていったときも,番号の順番を崩さずにプロブレムをうまく統合・深化させられることが多く便利です。

■Daily summaryと逐次記録

 ICUでは病状や治療内容の変化スピードが早いため,病棟のように週単位ではなく「日単位」でサマリー(Daily summary)を書きます。一般的には朝や夕方のミーティング時に,上記の型に沿ってその時点でのすべての情報と判断を記載します。これによって誰が主治医で,その主治医がどう考えているかが明確になり,また次の勤務者への申し送りとして役に立ちます。

 一方で,処置や薬剤変更を行ったときや,家族との面談を行ったときなどは,その直後に関連する情報だけカルテに記載します。後で書こうと思っても状況の変化が積み重なってくると最初の頃の記憶があやふやになってきて記載ミスが増えるため,逐次記録は欠かさないほうがよいでしょう。

つづく

参考文献
1)岸本暢将.米国式症例プレゼンテーションが劇的に上手くなる方法.羊土社;2004.
2)齋藤昭彦.連載「これから始めるアメリカ臨床留学」第11回 研修前に知っておくべきこと(後編).「週刊医学界新聞」第2474号(2002年2月18日)

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