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第3026号 2013年5月13日


「型」が身につくカルテの書き方

【第11講】救急外来編 救急特有の流れに沿った4段階カルテ記載法

佐藤 健太(北海道勤医協札幌病院内科)


3022号よりつづく

 「型ができていない者が芝居をすると型なしになる。型がしっかりした奴がオリジナリティを押し出せば型破りになれる」(by立川談志)。

 本連載では,カルテ記載の「基本の型」と,シチュエーション別の「応用の型」を解説します。


 救急外来では重症度・緊急度が高く多様な主訴を持つ患者が次々受診し,しかも診断と処置を同時並行で進めなければなりません。そんな中できちんとカルテを書くことは大変ですが,今回紹介する「カルテの型」は救急外来特有の診療の流れに沿って,短時間で書けるようになっています。

カルテ記載例

患者:78歳,男性

(1)救急隊から聞いた情報を転記しておく。
(2)一番落ち着いて考えられる今の時点での鑑別診断を書いておく。まだ情報は少ないため臓器系や病態レベルで考えるか,特に危険なものを2-3挙げる程度でよい。
(3)救急処置のOMI…酸素(O2)・モニター(Monitor)・点滴(IV)はバイタルに異常のある全患者に行う。
(4)救急初期検査のABCDEFG…筆者オリジナルの「とりあえず最初にやる」検査の暗記法。ABG(動脈血ガス),Blood(一般生化学・血算),CXR(胸部Xp),Dexter(血糖),ECG(12誘導心電図),FAST & FEER(エコー),Gram stein(グラム染色・培養検体採取)。やらない理由が思いつかなければとりあえずやるよう指導している。
(5)ショック診察セット:「救命のABCDの異常それぞれの診察セット」+「三大疼痛(頭痛・胸痛・腹痛)セット」を作っておくと,速やかな実施と記載がしやすくなる。
(6)この段階で確定診断にこだわりすぎると時間を浪費するため,診断を絞り込みすぎず,病態や臓器系のレベルで鑑別を行う。
(7)事前情報でのプランの変更があれば,修正点のみ追記しておく。
(8)ここでやっと診断をつける。この順番が重要。可能な限り,重症度・合併症等,方針に影響する情報を盛り込む。
(9)面談の参加者と説明内容,参加者の反応・理解度の記載は必須。説明用紙など他に参考資料があれば内容を転記する必要はない。


■救急外来での診療の特徴

 救急外来は患者の重症度・緊急度が高いため,診療の手順が一般外来とは異なります。

外来:(1)じっくり情報収集(病歴聴取→身体診察→臨床検査)→(2)しっかり考える(指導医と相談・カルテ記載)→(3)動く(指示出し・処置)
救急:(1)まず動き安全確保(緊急度の評価と安定化処置)→(2)きちんと考える(原因の診断と治療)

 この「まず動く」というのが,学生時は主に病棟で実習してきた研修医には大変なことが多いようです。「救急初療ユニバーサルアルゴリズム1)」では救急特有の診療の流れを体系化し,6つのステップの中で何を行えばよいのかを明確に教えてくれます。この考え方をベースにした「救急外来におけるカルテの型」では,4段階で記載する項目とタイミングを明確に指定しており,これに従って書けば,忙しくても慌てず,また診療を遅らせずにカルテを書けるようになります。

■救急外来で有用な「カルテの型」

 救急に来た患者すべてで,のように「4回」はカルテを書きます。「忙しいのに何回も書けるか!」という反論が出そうですが,小まめに書けば1回あたりの所要時間は短いので,「後でまとめて書こうと思ってたら次の患者が来てて……」という事態は発生しにくくなります。また,診療と同時並行で記録を残すことで,複数の患者を見ていても頭が混乱せず,冷静に診療を進められます。

 救急特有の流れに沿った4段階カルテ記載法

Step0:事前準備
 本人・家族からの受診問い合わせや救急隊からの電話連絡より本人が到着するまで,たいていは5分以上あり,この時間が最も「ゆっくり考えて準備」できる時間になります。

 外傷診療で重要なMIST2)を参考に,内科系救急でも経過(発症時期・増悪傾向か?),主訴(疼痛やABCDに関係する危険な主訴は?),バイタル,処置内容を確実に聴取します。これをもとにマニュアルの参照や指導医との相談を行い,鑑別診断やプランを記載し指示を出しておきます。

Step1:緊急度評価と安定化
 患者到着後は緊急度を把握し,バイタルに問題があれば安定化させる処置に集中し,一段落したらカルテ記載を行います。当院では3つの指標「(1)General appearance:直感での重症感」「(2)First impression:ABCDの評価」「(3)Vital signs:バイタルサイン」で重症度・緊急度を評価します。

Step2:確定診断と特異的治療
 患者の状態安定後に初めて診断推論のための情報収集を行います。この際も時間がかかり過ぎないように。病歴聴取では全例で「AMPLE」を聞き,主訴別の問診セット(疼痛の場合は「COMPLAINTs」3))に沿って確認し,そのままカルテに記載します。

Step3:最終方針の決定
 診断が決まった後,次の患者対応に関心が移ってしまい,「患者がその後どうなったか」の記載が見当たらないことがあります。些細な記録の不備が訴訟につながることもある現場なので,「誰の意見を参考に,どんな人と相談を行い,どのような情報をやり取りして方針を決定したか」について客観的情報を記載しておきましょう。実際の記載方法は,カルテ記載例を参考にしてください。

 次回はICUでのカルテの書き方について解説する予定です。

つづく

参考文献
1)金井伸行.京都ER発! 動きながら考える救急初療[入門編]~救急初療ユニバーサルアルゴリズムの紹介~.レジデントノート.2007;9(2):182-191.
2)日本外傷学会・日本救急医学会監修.外傷初期診療ガイドラインJATEC.へるす出版;2006.
3)佐藤健太.異変を訴える患者の"急変前"アセスメント.日総研出版;2012.

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