「型」が身につくカルテの書き方

【第13講】（最終回） Always SOAP & Problem oriented

佐藤　健太（北海道勤医協札幌病院内科）

　「型ができていない者が芝居をすると型なしになる。型がしっかりした奴がオリジナリティを押し出せば型破りになれる」（by立川談志）。

　本連載では，カルテ記載の「基本の型」と，シチュエーション別の「応用の型」を解説します。

　昨年7月から月1連載の形で1年間続けてきた本連載ですが，今回で最終回となります。

■まずは「基本の型」が何より大事

　自分自身で試行錯誤しながら学び，そして研修医たちに指導し続けることで「カルテの書き方」に真剣に向き合うこと10年以上が経ちますが，この連載を書きながら「自分のカルテの型」を見つめ直すことができて，かなり濃厚な学びと自分自身の成長につなげることができました。

　当初は，カルテの歴史や紙カルテと電子カルテの違いなどにも触れながら，「カルテ学総論」とでも呼べるような大層な企画を構想していましたが，対象読者である「カルテの書き方に悩んでいる初期研修医たち」に何を伝えたいのかを考えながら余計な枝葉を落とし，「カルテの書き方」そのものを伝える形に落ち着きました。伝えたかったメッセージは「カルテをちゃんと書ければ面白いし臨床能力も伸びる」「基本的な型に沿って練習すれば必ず書けるようになる」ということです。そしてこの企画を通して「総合診療医や家庭医の臨床への向き合い方」を伝えることでジェネラリストをめざす人が一人でも増えれば，という思いも込めて書いてきました。

　今回は紙面の都合もあり，カルテの書き方の「基本中の基本」をお伝えするので精一杯だったため，この連載を読み終えただけで完璧なカルテが書けるようになるわけではありません。所属する地域や病院の文化，将来所属する科によって，そして対象とする患者やみなさんの臨床に対する姿勢によってもベストな書き方は変わってくるでしょう。

　しかし，毎回引用している立川談志の「型ができていない者が芝居をすると型なしになる」という言葉や，私が学生時代に取り組んでいた弓道で言われる「守破離」の考え方からもわかるように，「オリジナリティを出す前に，医師として基本となる考え方と表現方法にのっとった『基本の型』を身につけておくこと」は何よりも大事と考え，あえて基本だけに絞って書いてきました。ぜひとも初期研修中はこの基本を“馬鹿正直に”繰り返し練習してきれいな型を身につけ，その後の後期研修で徐々に最適化されたオリジナルの型を編み出してほしいと思います。

■「臨床能力の研さん」と「基本にのっとったカルテ記載」は車の両輪

　各回の内容を表にまとめました。