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第2940号 2011年8月8日


「本物のホスピタリスト」をめざし米国で研鑽を積む筆者が,
その役割や実際の業務を紹介します。

REAL HOSPITALIST

[Vol.8] 「敵」との攻防

石山貴章
(St. Mary's Health Center, Hospital Medicine Department/ホスピタリスト)


前回よりつづく

This patient does not meet criteria for observation in the hospital.
(この患者はうちの会社における,観察入院のクライテリアさえ満たしません。)

Whaaat! That's crazy. This patient had a syncopal episode, not just dizziness.
(ええっ!! そんなばかな。単なる目眩でなく,実際の意識消失発作ですよ。)

 「男には負けるとわかっていても,戦わねばならぬ時がある」。

 これは映画か何かの台詞であるが,このような気分になることが,時折ある。「ホスピタリストには(保険会社に)負けるとわかっていても,(以下略)」といった感じである。今回は,そんなホスピタリストと保険会社や病院上層部との攻防の様子を描いてみたい。

 患者は24歳の女性。数秒間の意識消失のためERを受診。原因がはっきりせず,不整脈等を除外するため,テレメトリーフロア(心モニター専用フロア)に観察入院となった。しかし後日,彼女の加入する保険会社が,この支払いは認められない,とクレームを付けてきたのだ。その評価を行った保険会社の担当医師との電話での会話が,冒頭の台詞である。

 ここアメリカでは,数ある保険会社が患者の入院費を受け持つかどうか,きっちりと精査する。できるだけお金を払いたくない保険会社と,なんとかお金を受け取らねばならない病院との間で火花散る攻防があり,われわれホスピタリストはその間で奮闘することになる。冒頭のケースでは,この保険会社の医師が,観察入院をも認めない,と言ってきたわけだ。無性に,腹が立った。

 こちらで病院内主治医であるホスピタリストをしていると,このような保険会社所属の医師との電話での議論は,日常茶飯事である。カルテ記載のみの確認で,実際に患者を診てもいない医師に四の五の言われると,「事件は会議室で起きているんじゃない。現場で起きてるんだ!!」と叫んだ青島刑事の気持ちが,大変よくわかる。

 少しでも保険算定に有利になるよう,カルテ記載も病院側にチェックされる。記載の仕方で,保険会社が認める入院日数に差が出てくるためだ。病院の一部門がこのために,カルテ記載を細かくチェックしてくれている。これは,純粋に病院のファイナンスのためであり,決してわれわれホスピタリストに難癖を付けるためではない。しかし,正直うっとうしい。

 例えばSepsisという診断。これをカルテに記載するためには,厳密なクライテリアを満たしている必要があり,もし満たしていない場合は,即チェックされてしまう。診断のクライテリアなど,言葉尻の問題もあり,医学的な本質ではないと思うのだが,残念ながらこういったことにエネルギーを割かざるを得ない。また,POA(Present on Admission;入院時に存在)という言葉を診断の最後に付けておかないと,保険会社が認めないというケースもある。これも例えば,Sepsisという代わりに Sepsis,POAといった具合である。その診断名が患者の入院時には既に存在した,ということを示さない限り,保険を適応させない,というわけだ。

 入院日数短縮のため,診療にもいろいろと注文を付けられる。例えばDVT(深部静脈血栓症)。DVTに対しては通常,ヘパリンとワルファリンを開始,INRが治療域になるまではヘパリンを継続し,その後ワルファリン単独に切り替える。そのため従来,患者は3-5日は病院に滞在している必要があった。しかし,最近では低分子ヘパリンがある。これは1日2回の皮下注射で,しかもヘパリンと異なり,aPTTのチェックがいらない。つまり,患者を病院に滞在させておく必要がないわけだ。患者は自宅で,皮下注射を自分で1日2回行う。ワルファリンに対するINRは,プライマリ・ケア医がフォローすることになる。

 理屈では確かに入院継続の必要はない。しかし,患者の安全面ではやはり不安があると言わざるを得ない。実際つい最近私自身が経験したものでは,自宅でのフォローがうまくいかずにINRが上昇,消化管出血を来し再入院,というケースがあった。訪問看護の手配,プライマリ・ケア医への連絡,院内ワルファリンクリニックの手配など,私自身できることはすべて行い,その上での結果だ。これも,病院側からの入院日数短縮のプレッシャーゆえである。

 こちらの公的保険であるメディケアは,患者の重症度を加味した上で,患者の入院日数を算出する。オーバーすると,それ以降の入院に対しては保険がおりないため,病院側も必死である。一定期間ごとに,それぞれの医師ごとの患者入院日数がデータとして示され,それが長い場合はチェックを受けることとなる。また同様に,患者を退院させる場合も,午前11時までに退院オーダーが出ていれば,Early Dischargeとしてデータが取られる。退院後ひと月以内の再入院率のデータも同様である。

 こういった病院評価,あるいは保険算定に直結する指標は,患者のための医療という本質からはズレているなと,正直思う。むしろこれらを満たすための努力が,患者の安全面から見てマイナスに働く場合さえある。例えばEarly Discharge。これを満たすためには,見込み発車で退院オーダーを出す必要があり,ナースやケースマネジャーといったコメディカルに,混乱を来すこともままある。無論,コミュニケーションは十分に行うのだが,やはり限界はある,というのが正直な実感だ。

Real Hospitalist虎の巻

ホスピタリストの「敵」
病院上層部や保険会社の要求である,過度とも思える入院日数短縮やカルテ記載,Early Dischargeのプレッシャー。こういった,「保険を中心に回るアメリカ医療のマイナス面」と,日々戦わねばならない。

 どこで働いていても,必ずプラス面とマイナス面がある。今回は,アメリカ医療のマイナス面を,その中で働くホスピタリストの立場から述べてみた(愚痴に近い形になってしまったが)。医療形態の異なる日本で,日本型のホスピタリストシステムを模索するのが,将来の目標である私にとって,こういったアメリカ医療のマイナス面を日本に持ち込むことは,ぜひ避けたいと思うのである。

セントルイス紹介Photoシリーズ第4弾,Forest Park(右)およびその中にあるSt. Louis Zoo(左)。1904年に行われた万国博覧会の跡地であり,その広大さにはただ驚かされる。夏にこのZooを訪れると,やる気のないライオンや,暑さでうだったペンギンなどがもれなくついてくる。一見の価値あり(?)。

つづく

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