If you really enjoyed the Japanese “Manga” or “Anime”, I would greatly recommend “Case Closed”.
（もしホントに日本の「マンガ」や「アニメ」が好きなら，「名探偵コナン」を薦めるね。）

I will try it as soon as possible.
（すぐに試してみるわ。）

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　ミステリ（探偵もの）が好きだ。中でも近年，「名探偵コナン」は大好物だ。恥ずかしい話だが，最近では自分の子どもたちと一緒になって，ここアメリカでもやっているアニメを見ている次第である。自分の頭脳をフルに活用して（たいした頭脳でもないのだが），その作者の挑戦を受けることに，無類の喜びを感じる。

　ホスピタリストの仕事，というより総合内科全般の仕事だろうが，鑑別診断を挙げていくことは，まさにこの喜びに通じる。私にとっては，趣味と実益の一致である。

　さて，今回のReal Hospitalistはインターミッション（間奏曲）第二弾，「Case Closedパート2」（Case Closedとは漫画「名探偵コナン」のアメリカでの翻訳版タイトルです。念のため）。今回は苦手なHIV症例である。医師を悩ますさまざまな病態が起こり得るHIV感染。さてさて，どんな謎解きが待っていることか。

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　症例は25歳の男性。HIV感染の既往でARTs（抗レトロウイルス薬）を服用しているものの，恐らくコンプライアンスが悪いと見られ，入院前のCD4値はなんと5しかない。左腹痛のためER受診となった。身体所見を取ると，脾臓が明らかに肥大しており，CTで見るとなんと脾臓が骨盤内まで入り込んでいる。血液所見上，重度貧血と血小板減少のため，Splenic Sequestrationによる溶血性貧血を疑われICUへ。そこで私のもとに入院となった。

　見るからに興味深い症例ではある。こういう謎解き症例は通常ワクワクする。だがしかし，経験数が少ないと自覚するHIV症例である。若干の苦手意識を持ちながらも検討を開始した。

　あらためて血液検査結果を見ると，白血球数も軽度に減少しており汎血球減少症を認める。血算上Tear Drop Cellも見られる。これらに加え，前述の脾腫大，さらに軽い肝腫大から，HIV/AIDSに伴うリンパ腫やカポジ肉腫を疑う一方，ここで骨髄線維症等の骨髄性疾患の可能性を疑ってしまった。左腹痛は，脾腫大からの症状と判断した。冷静になれば，25歳の若い男性にこの鑑別診断を加えたこと自体，少々恥ずかしい。もう，ここからして残念な思考結果になってしまっている。

　何はともあれ，血液内科にコンサルトを行った。無論，HIV患者ということもあり，日和見感染症も疑ってはいたが（そしてその中のひとつに正解があったのであるが），日常扱うコモンな疾患群と異なり，思考過程にキビキビした流れがない。なんというか，ありていに言って，「カンが働かない」。JAK2 Mutationのオーダーを考慮したのだが，血液内科医に一蹴されてしまった。今考えれば，まあ当然と言える。

　結論として，骨髄穿刺の結果，播種性MAIに伴う骨髄抑制，汎血球減少症と診断がついた。CD4値が極端に低かったため，既に感染症医がコンサルトされており，すぐに多剤抗菌薬による治療が始まった。

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　今回のケース，反省点は大きくふたつ。まず，なんといっても経験症例の少なさ。そして，それを反映する形での，知識の不足である。単なる通り一遍の知識ではなく，染色体に染み込むまで読み込む，といった形の知識が，絶対的に不足していた。

　知識と経験は，いわば車の両輪である。どちらが欠けても，しっかりとした走行はできない。知識だけでは，頭でっかちな診療になってしまう。経験だけでは，ドグマに陥った医療になってしまう。だがしかし，奥が深い医療の世界。幅広い分野をカバーするホスピタリストには，どうしても経験が不足する分野が生じてしまう。そこはやはり，教科書を読み込み，知識を増やすことでカバーするしかないのだが，今回，この点がやはり不足していた。HIV症例に苦手意識があるのも，そのためだ。大きな反省点である。

　今回のケース，さらに続きがある。感染症医のオーダーで，播種性MAIに対する治療は既に行われていたのだが，その後，それに伴う肝不全を発症。ビリルビン値が20 mg/dL以上に達する黄疸が出現した。さらに，汎血球減少に伴うNeutropenic Feverも発症し，その鑑別にまた苦慮することになる。

　この患者，保険に加入しておらず，HIVの治療もきちんと受けていないことから，当院のレジデントクリニック（註）でフォローすることになった。しかし病状が改善し退院した後，彼がそのクリニックに戻ってくることは，残念ながらなかった。退院後のしっかりとしたフォロー体制を構築することもできなかった。残念でならない。

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Idid watch “Case Closed”. It was very good. Now, I have a recommendation for you. It is “Darker than Black”. It is so cool!!
（「名探偵コナン」，見たわよ。すごく良かった。私もお薦めがあるの。「Darker than Black」。すごくクールよ！）

　ティーンネイジャーの女の子二人の母親である神経内科医の彼女は，大のジャパーニーズアニメファンである。母娘三人で休日には日本のアニメを見ているという彼女は，どうやら，その娘たちからいろいろと情報を仕入れるらしい。「コナン」を薦めたら，なんと日本人であるはずの私が聞いたこともない，最近の日本のアニメのDVDをわざわざ持参の上，薦めてきた。この後しばらく，帰宅後毎日，そのアニメと格闘するはめになる。

　医療の世界やミステリの世界同様，アニメの世界も，どうやら思った以上に奥は深いものらしい……。

セントルイス紹介Photoシリーズ第5弾，Anheuser-Busch Companies, Inc。バドワイザーで有名なこの会社の本拠地がセントルイスというのは，日本では意外に（？）知られていない。工場内見学ツアーもあり，ツアーの最後に出来立てのビールを一人2杯まで飲めるという，うれしいおまけも以前は付いていた。

（つづく）

註）レジデントクリニックとは，レジデント教育のために設けられた院内内科外来。アテンディング医の指導のもと，レジデントが主治医となり診察，フォローに当たる。主に保険のない，低所得層の人々が対象となる。