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第2915号 2011年2月7日


レジデントのための
クリティカルケア入門セミナー

大野博司
(洛和会音羽病院ICU/CCU,感染症科,腎臓内科,総合診療科)

[第11回]

■血管拡張薬の使いかた


2911号よりつづく

 今回は代表的な血管拡張薬の病態生理に応じた使い分けについて取り上げます。


CASE

Case1 三枝病変による虚血性心疾患,慢性心不全のある85歳男性。5日前からの労作性呼吸苦あり。ここ3日で夜間発作性起座呼吸,下肢の浮腫が強くなりERに搬送。O2 8 L/分でSpO2 93%,血圧150/40 mmHg,心拍数90/分,呼吸数25/分,体温36.5℃,両肺野喘鳴著明,両下肢浮腫,体重+2 kg。うっ血性心不全急性増悪でICU入室。ニトログリセリン0.05%製剤原液5 mL/時およびフロセミド20 mg 2Aを静注し,徐々に呼吸苦改善し酸素化良好となった。

Case2 三枝病変による虚血性心疾患,慢性心不全のある80歳女性。3日前からの労作性呼吸苦あり。ここ2日で夜間発作性起座呼吸,下肢の浮腫が強くなりERに搬送。O215 L/分でSpO2 90%,血圧130/40 mmHg,心拍数90/分,呼吸数25/分,体温36.5℃。両肺野喘鳴著明,両下肢浮腫。体重+3.5 kg。うっ血性心不全急性増悪でICU入室。ニトログリセリン0.05%製剤原液5 mL/時およびドブタミンシリンジ5 mL/時,フロセミド20 mg 2A静注,その後,反応がいまひとつのため,カルペリチド2 V/ブドウ糖40 mLで3 mL/時追加となった。

Case3 高血圧の既往のある80歳男性。右片麻痺でERに搬送。ER来院時,血圧230/120 mmHg,心拍数120/分,呼吸数25/分,体温36.5℃,呂律難と右上下肢の麻痺だった。頭部CTにて左被殻出血,脳室穿破。酸素3 L/分投与し,ニカルジピン原液3 mL/時でスタート。収縮期血圧は180 mmHg台へ低下。

 心不全や高血圧緊急症など心疾患,脳血管障害のケースを多く扱うクリティカルケアの現場では,血管拡張薬,降圧薬はなくてはならない薬物です。

心機能を規定する因子の復習

 血管拡張薬の作用を理解するためには,連載第5回(2890号)で触れた心機能を規定する4つの因子(心拍数,前負荷,後負荷,心収縮力)を知る必要があります(図1)。このうち前負荷,後負荷,心収縮力が特に重要で,心機能を心拍出量で考えると,1回拍出量はこの3つから成り立っています。

図1 心機能を規定する因子

 心拍数はそれぞれ増加(陽性変時作用),低下(陰性変時作用)で表され,心収縮力はそれぞれ増加(陽性変力作用),低下(陰性変力作用)で表されます。そして心筋の収縮力が強力であるほど1回拍出量は(適切な後負荷のもとで)増加するという原則があります。ですから心収縮力の増強には,強心薬(連載第6回,2894号参照)のほか,冠動脈を拡張する薬剤も有効なことが理解できます。

 前負荷は静脈還流量(体液量),つまり心臓に戻ってくる血液量を表し,前負荷が増大すれば1回拍出量も増加,一方前負荷が足りないと1回拍出量は低下します。これはFrank-Starlingの法則と言われます。しかし心不全などの病的な状態では,過剰な前負荷により最大1回拍出量を通り越して心機能が低下しています。その場合,適切な前負荷に戻す必要があります(利尿薬や静脈拡張薬を用いる)。

 後負荷は末梢血管抵抗であり,末梢血管の硬さ,末梢血管収縮を表します。後負荷が高いと心臓から血液を押し出せない状態となり,特に心機能が悪いのに血圧が妙に高いケースでは,末梢動脈が締まりすぎていると考えるとよいでしょう。

 以上より,血管拡張薬が作用する部位が静脈か,動脈か,冠動脈かを意識することで次のように理解できます。

・静脈の拡張⇒前負荷↓
・動脈の拡張⇒後負荷↓
・冠動脈の拡張⇒心収縮力↑

代表的な血管拡張薬

 代表的な血管拡張薬を示します。

亜硝酸薬
ニトログリセリン,ニコランジル
カルシウム拮抗薬
ニカルジピン
合成ナトリウム利尿ホルモン
カルペリチド

1.ニトログリセリン(50 mg/100 mL 0.05%製剤)
 冠動脈拡張および末梢血管拡張作用(特に静脈系)があり,抗血小板作用があります。また少量投与で静脈を開き(<40μg/分),大量投与で動脈を開きます(>200μg/分)。

使いかた 精密持続点滴1-3 mL/時でスタート(8-25μg/分)。効果が現れるまで5分ごとに0.5-1 mL/時ずつ投与速度アップ
使用する場面 前負荷異常のうっ血性心不全,不安定狭心症など急性冠症候群。
副作用 脳血流↑のため,頭蓋内圧亢進では使いにくく,また肺血流↑のため,ARDSでは呼吸状態が悪化する可能性があります。特に血管内ボリュームが少ない場合は,前負荷軽減により血圧低下が著明に生じることがあります。また使用開始12-48時間程度で耐性ができ効果が減弱するため,短時間の使用となります。
効果
・静脈を開く⇒前負荷↓,大量投与で動脈を開く⇒後負荷↓
・冠動脈を開く⇒心収縮力↑

2.ニコランジル(12 mg/V)
 一酸化窒素NOを産生すること,そしてATP感受性Kチャネルに作用することで血管拡張作用(主に細動脈)をもたらします。冠血管拡張作用および冠攣縮予防効果があり,これらにより心収縮・心拍出量を増やします。また静脈系の末梢血管を拡げます(硝酸薬として作用)。

 ニトログリセリンなど従来の硝酸薬との大きな違いとして,冠血流量を増加させるが,それほど血圧低下を起こしません(冠動脈拡張>静脈系拡張)。

使いかた 5 V+生食60 mLで4 mLフラッシュし4 mL/時スタート
使用する場面 狭心症,心筋梗塞など急性冠症候群および左心不全,両心不全。特に血圧低下傾向の心不全の場合(ニトログリセリンを使うには血圧低下が不安な場合)によく使用されます。
副作用 極端に血管内ボリュームが少ない場合,血圧低下が起こります。また頭痛や悪心,反射性頻脈の報告もあり,最近は腸管粘膜の潰瘍形成も指摘されています。
効果
・静脈を開く⇒前負荷↓
・動脈を開く⇒後負荷↓
・冠動脈を開く⇒心収縮力↑

3.ニカルジピン(1 A=10 mg/10 mL)
 ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬に分類され,血管平滑筋に働き末梢動脈を拡張させます。また冠動脈拡張作用もあると言われています。

使いかた 5 A原液,2-4 mL/時でスタート(50 kgで0.66-1.33μg/kg/分)
使用する場面 術後高血圧,脳出血による高血圧。後負荷異常によるうっ血性心不全(冠動脈拡張薬と併用)に使用されます。
副作用 特に血管内ボリュームが少ない場合に低血圧を起こすため,十分な心拍出量があることを確認して使用します。
効果
・動脈を開く⇒後負荷↓
・冠動脈を開く⇒心収縮力↑

4.カルペリチド(1000μg/V)
 遺伝子組換えA型ナトリウム利尿ペプチドで,主に非代償性心不全の患者に使用されます。強力な血管拡張作用で静脈,動脈を開き,前負荷および後負荷を軽減します。また腎血流量を増加しループ利尿薬使用時に相乗効果を発揮,強力な利尿作用もあります。

使いかた 2 V+5%ブドウ糖40 mL(2000μg/40 mL)。精密持続点滴3-12 mL/時(50 kgで0.05-0.2μg/kg/分),1時間ごとに3 mL/時ずつアップ
使用する場面 動脈,静脈をバランスよく拡張すると言われているため,前負荷・後負荷異常によるうっ血性心不全がよい適応となります。
副作用 特に血管内ボリュームが少ない場合は低血圧を起こすと言われています。
効果
・静脈を開く⇒前負荷↓
・動脈を開く⇒後負荷↓
・冠動脈を開く⇒心収縮力↑

 うっ血性心不全では,血管拡張薬の役割は大きく,前負荷・後負荷のどちらの軽減をメインにするか,そして冠動脈拡張作用による心収縮力改善をどうするかで,各血管拡張薬をどのように使いこなすかが理解できると思います(図2)。

図2 心不全増悪のメカニズム

ケースを振り返って

 Case1は典型的なうっ血性心不全急性増悪のケースです。前負荷軽減・抗血小板作用・冠動脈拡張作用を狙って血管拡張薬ニトログリセリンを使用し,前負荷軽減・利尿促進目的でフロセミドを使用しています。

 Case2も典型的なうっ血性心不全急性増悪のケースです。ニトログリセリン,フロセミドを使用し,強心薬および後負荷軽減としてドブタミンを使用しています。利尿が十分得られていないため,さらなる動脈・静脈拡張および腎血流量増加による利尿を促すよう,カルペリチドが追加で使用されたケースです。

 Case3では,脳出血の血圧コントロール目的でカルシウム拮抗薬のニカルジピンが使用されています。

Take Home Message

(1)代表的な血管拡張薬の使いかたについて理解する。
(2)血圧高値の患者では,常に(1)前負荷増大,(2)後負荷増大,(3)心収縮増大,のどの要素で血圧が高いか,循環不全を来しているかを意識する。

つづく

参考文献
1)Marik PE, et al. Hypertensive crises : challenges and management. Chest. 2007 ; 131 (6) : 1949-62.
2)Parker JD, et al. Nitrate therapy for stable angina pectoris. N Engl J Med. 1998 ; 338(8) : 520-31.
3)Abernethy DR, et al. Calcium-antagonist drugs. N Engl J Med. 1999 ; 341 (19) : 1447-57.

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