大野博司
（洛和会音羽病院ICU/CCU，感染症科，腎臓内科，総合診療科）

［第10回］

■人工呼吸器の使いかた(4)　ウィーニングと抜管

　今回はクリティカルケアでの人工呼吸器のウィーニングと抜管を取り上げます。

ウィーニングのための条件

　人工呼吸器管理は，人工呼吸器関連肺傷害（ventilator-induced lung injury ; VILI）などの負の側面が強調されてきましたが，VILIを可能な限り起こさない管理とともに早期の離脱（ウィーニング）が重要なポイントとなります。

　ウィーニングのためのチェックポイントは，（1）原疾患，（2）呼吸器系，（3）心血管系，（4）中枢神経系，の4つにわけて考えるとよいでしょう。

　まず（1）ですが，人工呼吸器管理に至った原疾患が改善し，さらに"輸液過多（血管内ボリュームオーバー）"でないことが重要です。ウィーニングの過程で陽圧換気から陰圧での自発呼吸というダイナミックな変化が起こるため，血管内ボリュームが多いと高齢者や合併症多数の症例では心不全を起こし，循環不全に陥るリスクがあります。そのため血管内ボリュームを常に評価することが大切となります。

　（2）では，人工呼吸器管理でFIO₂ 0.4－0.5以下，PEEP 5－8 cm H₂OでPaO₂60 mmHg以上ないしSpO₂92％以上，PaCO₂が正常ないし人工呼吸器前と同程度のpH 7.35以上，吸気努力可能でRSBI（rapid-shallow breathing index）が100/L以下，などを目安にします。

　（3）では，心筋虚血の徴候がなく心拍数50－140/分で，昇圧薬が投与なしかごく少量で維持できていることが挙げられます。

　（4）では，十分な意識状態が得られていること，GCS≧13が目安となりますが，脳神経外科術後の患者や内科系で認知症・超高齢者の患者では必ずしもこの限りではありません。

　人工呼吸器からの離脱では，いくつかのパラメータがありますが，特にRSBIを覚えておくとよいでしょう。一般的に自発呼吸に耐えられない患者では，ウィーニングし自発呼吸を誘導するにつれて，速く浅い呼吸となります。この指標として，呼吸数と1回換気量の比〔RR（回/分）/VT（L）〕で表したものがRSBIであり，正常は30－50/Lとなります。人工呼吸からのウィーニングの成否を判定する基準は約100/Lとされ，

＊RSBI＞100/L：失敗の可能性が高い。自発呼吸試験（SBT）中止，抜管延期。
＊RSBI≦100/L：失敗の可能性は低いが，確実に成功するわけでもない。

を，ウィーニングの目安として考慮するとよいでしょう。

ウィーニングに失敗したらどうするか

　ウィーニングがうまく進まず，途中で呼吸状態，血行動態が破綻する場合は，元の設定に戻し失敗した原因を考えます。以下の6つから考えると原因が見つかりやすいでしょう。

　原因が判明した後の自発呼吸試験（SBT）ですが，1日1回，30－120分を目安に日々ウィーニング・抜管可能かを探ります。

鎮静とウィーニング

　鎮静薬の中止については，次の5つのポイントを理解する必要があります。

　人工呼吸器管理中の鎮静でよく使われるものに，ミダゾラム，プロポフォールとデクスメデトミジンの3つがあります。それぞれの鎮静薬の特徴（連載第2回，2878号参照）を踏まえて，ウィーニング・抜管時の鎮静薬を中止するタイミングを考慮します。

一般的なウィーニング・抜管の流れ

　以上を踏まえ，筆者の施設でのウィーニング・抜管の流れを紹介します。