医学書院

検索
HOME週刊医学界新聞 > 第2919号 2011年03月07日

第2919号 2011年3月7日


レジデントのための
クリティカルケア入門セミナー

大野博司
(洛和会音羽病院ICU/CCU,感染症科,腎臓内科,総合診療科)

[第12回](最終回)

■利尿薬の使いかた


2915号よりつづく

 今回は,クリティカルケアにおける代表的な利尿薬を取り上げます。

CASE

Case1 三枝病変による虚血性心疾患,慢性心不全のある85歳男性。5日前からの労作性呼吸苦あり,ここ3日で夜間発作性起座呼吸,下肢の浮腫が強くなり,ERに搬送。O2 8 L/分でSpO2 93%,血圧150/40 mmHg,心拍数90/分,呼吸数25/分,体温36.5℃。両肺野喘鳴著明,両下肢浮腫。体重+2 kg。うっ血性心不全急性増悪でICU入室。ニトログリセリン原液5 mL/時およびフロセミド20 mg 2A静注し,徐々に呼吸苦改善し酸素化良好となった。

Case2 大腸穿孔による汎発性腹膜炎術後の65歳男性。挿管され人工呼吸器管理,鎮静・鎮痛の上,ICU入室。術後1-2日にかけて輸液負荷,人工呼吸器装着(IPPV管理)。3日目未明より利尿を促すため,20%アルブミン50 mLを2本投与し,フロセミド20 mg静注4時間ごと,アセタゾラミド500 mg静注を行い,日中に抜管。

Case3 糖尿病,高血圧,冠動脈三枝病変に対し冠動脈バイパス術をしている75歳男性。うっ血性心不全で来院。O2 10 L/分でSpO2 90%,血圧220/110 mmHg,心拍数110/分・不整,呼吸数30/分の起座呼吸の状態でICU入室。両肺野喘鳴著明。起座呼吸でギャロップリズム。フロセミド20 mg静注1時間ごとに3回繰り返すも反応悪い。ニトログリセリン原液とニカルジピン原液を使用し降圧を図り,フロセミド100 mg静注の上,100 mg/50 mL持続静注(2 mL/時)を開始。200 mL/時程度の排尿があり,徐々に呼吸状態改善した。

利尿薬の作用部位と副作用

 利尿薬が作用する尿細管は,4つのパーツ(近位尿細管,ヘンレループ,遠位尿細管,集合管)から成ります()。

 利尿薬の作用部位

 腎臓での尿産生は,まず糸球体で血液が濾過され原尿100 L/日ができます。それが,近位尿細管⇒ヘンレループ⇒遠位尿細管⇒集合管という流れで再吸収され,最終的に尿1-1.5 L/日ができます。つまり,原尿の99%が尿細管で吸収されます。この水の吸収はナトリウム吸収によるものなので,その程度に応じてどの部位で水の再吸収の割合が多いかがわかります(表1)。

表1 ナトリウム再吸収の割合

  それぞれの利尿薬の作用機序と副作用を表2にまとめました。

表2 各利尿薬の作用機序と副作用

各利尿薬の特徴

1.ループ利尿薬〔ラシックス®(フロセミド)1 A=20 mg/2 mL,100 mg/10 mL〕
 ヘンレループ上行脚のNa-K-Cl共輸送体に作用し,ナトリウム,カリウム,クロールの再吸収を阻害し,ナトリウム利尿を起こします。またこれらのイオン喪失により,尿細管細胞間を通してカルシウム,マグネシウムの再吸収も減少します(そのため,副作用として低カルシウム血症,低マグネシウム血症がある)。

 ヘンレループでのナトリウム利尿が増加することで,遠位尿細管,集合管へのナトリウム負荷が大きくなるため,特に集合管ではナトリウムの再吸収と交換でカリウム,水素イオン(H)の尿中排泄が増し,低カリウム血症,代謝性アルカローシスを誘発します。

 ワンショットでの利尿反応が悪い場合,フロセミドを持続静注することで血中濃度が一定に維持され,効果を持続させることができます。最初に2-100 mgをワンショットしてから持続静注を行うと,血中濃度が十分に上昇するとともに,糸球体濾過↑⇒尿細管濃度↑で効果が維持されます。

2.サイアザイド系利尿薬〔フルイトラン®(トリクロルメチアジド)1 T=2 mg〕
 遠位尿細管でナトリウムとクロールの再吸収を阻害することで,ナトリウム利尿を起こします。また集合管へのナトリウム排泄負荷がかかるため,ループ利尿薬と同様,集合管でのナトリウム再吸収と交換にカリウム尿中排泄,H排泄が亢進し,低カリウム血症と代謝性アルカローシスが生じます。

 また遠位尿細管でのNa-Ca交換が阻害されるため,カルシウム血中保持に働き,低カルシウム血症,高カルシウム尿症の治療やカルシウム維持目的で使用されることもあります。

 しかし腎機能低下時(GFR<30 mL/分)は効果は乏しいため,慢性腎不全患者ではあまり使えません。

3.カリウム保持性利尿薬〔アルダクトン®(スピロノラクトン)1 T=25,50 mg,ソルダクトン®(カンレノ酸)1 A=100,200 mg〕
 集合管では上皮ナトリウムチャネル(ENaC : epithelial sodium channel)によりナトリウムが取り込まれ,カリウムが尿中に排泄されます。アルドステロンはナトリウム再吸収とカリウム尿中分泌を促進します。スピロノラクトン,カンレノ酸はアルドステロン受容体を阻害することで,ナトリウム再吸収とカリウム分泌を減らします。

4.炭酸脱水素酵素阻害薬〔ダイアモックス®(アセタゾラミド)1 V=500 mg〕
 近位尿細管でナトリウムと重炭酸イオン(HCO3)再吸収を阻害することで,HCO3の尿中排泄を促進させ,ナトリウム利尿を起こします。それにより代謝性アシドーシスを誘発します。

 クリティカルケアでは,特に術後およびRefill期の利尿期,そして人工呼吸器ウィーニング時期に血管内ボリュームを減らす目的で,フロセミドとアセタゾラミドの併用がしばしば行われます。これは,クリティカルケアでの術後の抜管前の状態が,

(1)サードスペースからの水の戻りにより血管内ボリューム↑
(2)ボリュームオーバーによるうっ血状態

と想定され,またウィーニングの過程で,陽圧換気⇒大気圧での自発呼吸に変化します。そのため抜管前には,

(1)血管内ボリュームを適切ないしは減らし気味にする
(2)pHの補正
(3)自発呼吸の誘発
(4)電解質異常の補正(特にCa,P,Mg)

が必要となります。

 ボリュームオーバーの際は,さらに利尿を促進するために,ループ利尿薬を使用して徐水を図ります(フロセミド10-20 mg静注を繰り返す)。しかし頻回の使用により,

(1)代謝性アルカローシス,電解質異常(低K,Ca,Mg血症)
(2)代謝性アルカローシス:HCO3↑⇒CO2貯留⇒自発呼吸の抑制(特に慢性呼吸不全患者の場合)⇒ウィーニングが進まない

という変化が起こり得ます。そこで,ループ利尿薬の欠点を補いながら自発呼吸を誘発するため,アセタゾラミドを使用します。アセタゾラミドはHCO3蓄積を阻害し,代謝性アルカローシスに拮抗してCO2上昇を抑制します。

ケースを振り返って

 Case1はうっ血性心不全の症例です。ニトログリセリンを使用して心収縮力改善を行い,フロセミドにより利尿を促し,さらに前負荷を軽減させる治療を行いました。

 Case2は腹腔内敗血症です。感染源コントロールとして外科的手術を行い,EGDT終了後はサードスペースから水を引くとともに積極的に利尿を促し,人工呼吸器ウィーニングを進め陽圧換気からの離脱を図りました。そのため,フロセミドを静注し,フロセミドによるCO2貯留を防ぐためアセタゾラミドを使用して,自発呼吸促進をもたらしています。

 Case3はうっ血性心不全の症例で,ニトログリセリンでの前負荷軽減,ニカルジピンでの後負荷軽減を十分に行いました。フロセミド静注での反応が悪かったため大量静注を行い,その後持続静注し十分な利尿が得られました。

 この連載を通し,自分自身いくつもの新しい扉を開くことができ,また多くの人たちと出会うことができました。長い間ありがとうございます。またいつか,お会いしましょう。

Take Home Message

(1)利尿薬の使いかたをマスターするには腎での水・ナトリウム調整のメカニズムを理解することが重要。
(2)代表的な利尿薬である(1)ループ利尿薬,(2)サイアザイド系利尿薬,(3)カリウム保持性利尿薬の作用メカニズム・副作用を押さえる。
(3)特にループ利尿薬の副作用である,代謝性アルカローシスを打ち消すためのアセタゾラミドの使いかたを理解する。

(おわり)

参考文献
1)Brater DC. Diuretic therapy. N Engl J Med. 1998 ; 339(6) : 387-95.
2)Rose BD. Diuretics. Kidney Int. 1991 ; 39(2) : 336-52.

連載一覧