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第2808号 2008年12月1日


レジデントのための
日々の疑問に答える感染症入門セミナー

〔 第9回 〕

静注抗菌薬を使いこなせ!

大野博司(洛和会音羽病院ICU/CCU,感染症科,腎臓内科,総合診療科,トラベルクリニック)


前回よりつづく

今回は,入院ケースでよく使われる点滴静注抗菌薬を使う上でのPitfallを取り上げます。

■CASE

ケース(1)

胆石の既往のある70歳男性。ADLは自立。2日前からの感冒様症状,咳,呼吸苦で来院。聴診で右下肺にラ音,胸部レントゲンで浸潤影あり。市中肺炎の診断で入院加療。抗菌薬は欧米のマニュアルを参照し,“セフトリアキソン+アジスロマイシン”でスタート。治療に反応し3日目に解熱,呼吸苦改善した。5日目に再度発熱,右季肋部痛,嘔気・嘔吐あり,胆嚢炎の診断で絶食・輸液管理となった。→何が起こったか?

ケース(2)

脳梗塞後遺症,肺気腫,慢性心不全の既往のある68歳男性。ADLは車いすレベル。2日前からの感冒様症状,咳,呼吸苦で来院。聴診で両下肺にラ音,胸部レントゲンで浸潤影あり。誤嚥の要素を含む市中肺炎の診断で入院加療。絶食で輸液(生食)1000cc/日,Ccr60程度だったため,抗菌薬はアンピシリン・スルバクタム3g+生食100cc×3でスタートし,2日目に解熱。しかし3日目より呼吸苦増悪あり,胸部レントゲンで著明な心拡大およびButterfly shadowの所見が見られた。→何が起こったか?

ケース(3)

肺気腫,慢性心不全,心房細動のある75歳男性。2日前からの感冒様症状,咳,呼吸苦で来院。聴診で両下肺にラ音,胸部レントゲンで浸潤影あり。急性呼吸不全を合併した市中肺炎の診断でICU入室。肺気腫に対してベータ刺激薬+テオフィリン点滴,Ccr60程度のため,抗菌薬はアンピシリン・スルバクタム3g+生食20cc×3とシプロフロキサシン300mg+生食100cc×2でスタート。2日目に強直間代性痙攣および心室頻拍が繰り返し見られた。PT-INR7.5と延長。→何が起こったか?

ケース(4)

急性虫垂炎穿孔により緊急手術後の50歳男性。ADLは自立。2世代セフメタゾール点滴を周術期に使用され改善。いったん退院するも術後3週間し腹痛再度増強あり,腹部造影CTにて腹腔内膿瘍形成の所見。入院加療の上,CTガイド下経皮ドレナージ施行。嫌気性菌カバーをするよう上級医から指導があり,抗菌薬はアンピシリン・スルバクタム+クリンダマイシンでスタート,2日目に腹痛改善し,解熱傾向。しかし3日目から再度発熱,腹痛,下痢あり,便中CD抗原陽性で偽膜性腸炎の診断でメトロニダゾール内服追加。→どう考えるか?

ケース(5)

肺気腫にてCOPD急性増悪,肺炎を繰り返している70歳女性。2日前からの感冒様症状,咳,呼吸苦で来院。聴診で両下肺のラ音,胸部レントゲンで浸潤影あり。急性呼吸不全を合併した市中肺炎の診断で入院加療。喀痰グラム染色でグラム陰性小桿菌あり。レジデントは「シュードカバー!(=緑膿菌まで含め治療)」と言いながら,抗菌薬ピペラシリン1g×2をオーダー。→どう考えるか?

よく使う静注抗菌薬
 ケースについて考察する前に,私が通常の診療でよく使う静注抗菌薬7種類について簡単に触れたいと思います。それぞれの使用目的はカバーする菌種で考えています。抗緑膿菌活性のある抗菌薬が2種類あるのは,耐性グラム陰性菌の敗血症性ショック,病院内重症感染症のケースが多いICU/CCUという特殊な環境で勤務していることも関係しています。

グラム陽性菌 セファゾリン
グラム陰性菌 セフトリアキソン
多菌種(グラム陽性,陰性,嫌気性) アンピシリン・スルバクタム・メロペネム
緑膿菌 メロペネム,アミカシン
MRSA,腸球菌(E. faecium) バンコマイシン
非定型菌(レジオネラ,マイコプラズマ) シプロフロキサシン

ケースごとのPitfallの解説
ケース(1) 胆嚢炎併発は偶然でしょうか? 実はセフトリアキソンに原因があります。セフトリアキソン投与に伴う胆嚢内泥状物による偽胆石症は50%にみられ,9%で症状があると報告されています。特に経静脈栄養のみの絶食患者で2g/日以上の投与量がある場合に多くみられます。また胆嚢切除例や胆石膵炎の報告もあるため,胆道系疾患のある患者ではセフトリアキソンは原則禁忌と考えることが大切です。

ケース(2)
心不全の併発は偶然でしょうか? 肺炎に心不全が合併することも,逆に心不全に肺炎が合併することもありますが,肺炎が改善中の心不全は他に何か要因があることを示唆します。ここでは輸液量およびそれ以上に抗菌薬に含まれるNa含有量が重要になります(表A)。このケースでは,アンピシリン・スルバクタム12g/日:4.2×12=約50mEqのNa負荷があったことになり,心不全増悪の一因になった可能性があります。

表A Na負荷をきたす抗菌薬
アンピシリン 2.9mEq/g
アンピシリン・スルバクタム 4.2 mEq/g
ピペラシリン 1.8 mEq/g
ピペラシリン・タゾバクタム 2.4 mEq/g
セファゾリン 2 mEq/g
セフトリアキソン 2.6 mEq/g
セフォタキシム 2.2 mEq/g
セフタジジム 2.3 mEq/g
セフォペラゾン・スルバクタム 2.8 mEq/g

ケース(3)
肺炎の治療中に痙攣および心室頻拍,そして抗凝固亢進が起こっています。市中肺炎で定型(肺炎球菌,インフルエンザ桿菌,モラキセラ),非定型(肺炎クラミジア,レジオネラ)をカバーするようにベータラクタム+ニューキノロン系抗菌薬併用が選択されています。またCOPD急性増悪の治療も同時に行っています。もともと心房細動が指摘されているためワーファリンによる抗凝固がされていた可能性があります。ここで重要なポイントは,ニューキノロン系抗菌薬を使用する際の副作用と薬物相互作用です(表B)。ニューキノロン系抗菌薬を使用する際は,常に副作用・薬物相互作用を理解し,同時に併用されている薬剤には十分な注意が必要です。

表B シプロフロキサシンの副作用と薬物相互作用

副作用
・消化器症状(嘔気・嘔吐,腹痛,下痢),中枢神経症状(頭痛,めまい,痙攣),QT延長

薬物相互作用
・シプロフロキサシン+テオフィリン→テオフィリン中毒(頭痛,痙攣)
・シプロフロキサシン+ワーファリン→抗凝固亢進↑↑
・シプロフロキサシン+NSAIDs→痙攣

ケース(4)
偽膜性腸炎の併発は仕方ないことでしょうか? ここでのポイントは「嫌気性菌治療薬=クリンダマイシン」のみではないということです。

 クリンダマイシン使用中に偽膜性腸炎を起こす可能性は2-10%程度と報告されています。またペニシリン系,セフェム系でも使用頻度が高いため偽膜性腸炎の頻度も相対的に高くなります。国内で現在使用可能な嫌気性菌治療薬として5系統あります(表C)。

表C 嫌気性菌(特に腹腔内感染症で問題になるBacteroides spp.)をカバーする抗菌薬

ベータラクタム系
-ペニシリン系:アンピシリン・スルバクタム,ピペラシリン・タゾバクタム
-セフェム系:セフメタゾール,セフォペラゾン・スルバクタム
-カルバペネム系:イミペネム,メロペネム,
ドリペネム,ビアペネム,パニペネム

リンコマイシン系
クリンダマイシン

ニトロイミダゾール系
メトロニダゾール

 嫌気性菌カバーは1種類でよく,併用することで副作用が増加し相乗効果はありません。そのため,このケースでもアンピシリン・スルバクタムのみならば偽膜性腸炎を併発しなかった可能性があります。

ケース(5) 緑膿菌カバーはピペラシリン1g×2でよかったのでしょうか?
 ここでのポイントは「緑膿菌をカバーする抗菌薬には何があるか」「緑膿菌が関連する重症感染症での抗菌薬の1回投与量・投与回数」の2点です。

 まず緑膿菌をカバーする抗菌薬は3系統あります(表D)。欧米ではこれにポリミキシンを加え4系統になります。また緑膿菌の重症感染症(敗血症,肺炎など)では治療中に耐性化するリスクもあるため,治療のためには適切な1日投与量を使用することが重要です。世界標準量としての耐性グラム陰性菌重症感染症の抗菌薬投与量は表Eを参照してください。

表D 緑膿菌をカバーする抗菌薬

ベータラクタム系
-ペニシリン系:ピペラシリン,ピペラシリン・タゾバクタム
-セフェム系:セフタジジム,セフェピム,
セフォペラゾン・スルバクタム
-モノバクタム系:アズトレオナム
-カルバペネム系:イミペネム,メロペネム,
ビアペネム,パニペネム,ドリペネム

アミノ配糖体系
ゲンタマイシン,トブラマイシン,アミカシン

ニューキノロン系
シプロフロキサシン,レボフロキサシン

表E 緑膿菌など耐性グラム陰性菌感染症治療時の抗菌薬投与量
・ピペラシリン・タゾバクタム4.5g 6時間ごと
・セフタジジム2g 8時間ごと
・セフェピム2g 8~12時間ごと
・アズトレオナム2g 8時間ごと
・イミペネム0.5g 6時間ごと
・メロペネム1g 8時間ごと
・ゲンタマイシン5mg/kg 24時間ごと(Once daily dosingとして)
・アミカシン15mg/kg 24時間ごと(Once daily dosingとして)
・シプロフロキサシン300~400mg 8時間ごと
・レボフロキサシン750mg 24時間ごと

 緑膿菌など耐性グラム陰性菌重症感染症では生死に直結するため,十分な投与量,適切な投与回数で十分な期間(10-14日以上)使用する必要があります。また限られた種類の抗菌薬を大切に使いこなすためにも,培養結果や経過から緑膿菌など耐性グラム陰性菌の関与がないと判断されれば,上記の抗菌薬から他のものにスイッチすることも,耐性菌を減らす意味で重要です。

Take Home Message

●よく使う点滴静注抗菌薬の副作用・薬物相互作用を十分理解する
●現在国内で使用可能な嫌気性菌治療薬を理解する
●現在国内で使用可能な耐性グラム陰性菌(緑膿菌など)治療薬を理解する

つづく

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