（前回よりつづく）

今回と次回は，抗菌薬初期治療が無効の場合の対応について勉強したいと思います。

◆ブロードスペクトラムになる前に
　抗菌薬治療を開始しても，解熱しなかったりCRPが改善しないと悩むことは多いと思います。しかし，そこで「やっぱりブロードにカルバペネムやキノロンで」と安易に抗菌薬を広域化することは最適な治療法ではありません。また，昨今の敗血症救命キャンペーンに則って「広域スペクトラム→培養結果がわかり次第狭域スペクトラムの抗菌薬へスイッチすること」と，「“待てる（敗血症ではない）”感染症で広域スペクトラムの抗菌薬を使用すること」もイコールではありません。

　最初の抗菌薬治療に失敗したと思ったときは，まず患者さんの状態が以下のどの状況にあるかを検討しましょう。

　I．解熱しないが，状態は安定ないし改善傾向，II．解熱せず，考えている感染臓器パラメータが増悪傾向，III．いったん解熱したが，再度発熱し臨床的に増悪傾向

　III．の場合は，以前に病院内での発熱へのアプローチで検討した流れで対応するとよいでしょう（第2回参照）。

　I．II．を軸にして，考える流れとしては図のようになります。

◆各ケースのチェックポイント（表）

ケース(1)
　感染症ではなく，薬剤熱，悪性腫瘍，自己免疫疾患などの非感染症性疾患

　このケースは，その後入院し，詳しく病歴聴取・診察を行い，“左右対称性の関節痛および微熱の持続”があり，培養（血液，尿）が陰性であることを確認し，抗核抗体陽性，採血で汎血球減少があったことから，SLEの診断でプレドニゾロン50mg内服開始したところ，解熱し全身状態が改善しました。そのため，抗菌薬治療に反応しない発熱では，まずは感染症ではなく，薬剤熱，悪性腫瘍，自己免疫疾患などの非感染症性疾患を考慮することが大切です。このときの対応として，診断を再考することが重要です。

ケース(2)
　抗菌薬無効の感染症＝大部分のウイルス感染症

　このケースでは病歴を確認すると，兄弟が2日前にインフルエンザで入院していることがわかりました。インフルエンザ迅速検査にて案の定A型陽性となりました。このケースに限らず，成人の咽頭炎の90％以上はウイルス性であることに注...