医学界新聞

連載

2009.01.12

レジデントのための
日々の疑問に答える感染症入門セミナー

〔 第10回 〕

失敗ケースから学ぶ！　最初の抗菌薬治療に失敗したら（前編）

大野博司（洛和会音羽病院ＩＣＵ／ＣＣＵ，感染症科，腎臓内科，総合診療科，トラベルクリニック）

（前回よりつづく）

今回と次回は，抗菌薬初期治療が無効の場合の対応について勉強したいと思います。

■CASE

ケース(1)

　30歳女性。ADL自立。2か月続く37℃台の微熱，関節痛，食欲低下，全身倦怠感が強くなった。外来にてセフジニル処方し改善なく，モキシフロキサシン処方し効果なかった。

ケース(2)

　25歳男性。ADL自立。38℃の発熱，咽頭痛で受診。細菌性咽頭炎の診断でアモキシシリン内服処方。翌日も解熱せず咽頭痛悪化のため再診。外来担当医はレボフロキサシンを処方しようとした。

ケース(3)

　82歳女性。肺炎で入院。アンピシリン・スルバクタムにて治療。入院4日後に再度発熱，下痢，腹痛および白血球上昇あり。便CD抗原陽性。偽膜性腸炎の診断でバンコマイシン点滴静注開始するも改善なし。

ケース(4)

　70歳男性。脳梗塞後遺症でベッド上寝たきり。誤嚥性肺炎で入院し，アンピシリン・スルバクタム1.5g×3投与されていた。3日目になっても解熱せず。主治医は誤嚥が継続と考え絶食したが，5日目になっても解熱せず。上級医はペニシリン系抗菌薬は弱いと判断，カルバペネムへの変更を指示。

ケース(5)

　70歳男性。発熱悪寒，排尿困難で入院。尿路感染症の診断でセフトリアキソン投与。2日で解熱し10日後に退院となった。尿培養からセフェム系およびキノロン，ST合剤などに感受性のある大腸菌が陽性。退院2週間後に再度，発熱悪寒，排尿困難となり，泌尿器科受診し前立腺炎の診断で入院加療。

◆ブロードスペクトラムになる前に
　抗菌薬治療を開始しても，解熱しなかったりCRPが改善しないと悩むことは多いと思います。しかし，そこで「やっぱりブロードにカルバペネムやキノロンで」と安易に抗菌薬を広域化することは最適な治療法ではありません。また，昨今の敗血症救命キャンペーンに則って「広域スペクトラム→培養結果がわかり次第狭域スペクトラムの抗菌薬へスイッチすること」と，「“待てる（敗血症ではない）”感染症で広域スペクトラムの抗菌薬を使用すること」もイコールではありません。

　最初の抗菌薬治療に失敗したと思ったときは，まず患者さんの状態が以下のどの状況にあるかを検討しましょう。

　I．解熱しないが，状態は安定ないし改善傾向，II．解熱せず，考えている感染臓器パラメータが増悪傾向，III．いったん解熱したが，再度発熱し臨床的に増悪傾向

　III．の場合は，以前に病院内での発熱へのアプローチで検討した流れで対応するとよいでしょう（第2回参照）。

　I．II．を軸にして，考える流れとしては図のようになります。

◆各ケースのチェックポイント（表）

表　治療無効時に検討する9項目（(1)～(5)）＊(6)～(9)は次回に掲載
（1） 感染症ではなく，薬剤熱，悪性腫瘍，自己免疫疾患などの非感染症性疾患
→対応：診断の再考
（2） 抗菌薬無効の感染症＝大部分のウイルス感染症
→対応：抗菌薬の中止
（3） 抗菌薬選択の誤り（抗菌スペクトラム，カバーが不適切），投与量・投与経路の誤り
→対応：

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レジデントのための日々の疑問に答える感染症入門セミナー（終了）

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