WOCドリルを担当するマミヤです。私は皮膚・排泄ケア認定看護師（WOCN）として，WOCNが在籍していない施設へケアの技術・知見を共有してきました。こうした経験を通して得たことを基に，皮膚・排泄ケアで間違いやすいポイントを中心に，適切なケアをドリル形式で解説していきます。

一緒に学習する臨床3年目看護師のさくらです。私が所属する病院にはWOCNはおらず，学生時代に学んだ方法や，代々引き継がれてきた病院独自の方法で皮膚・排泄ケアを行っています。患者さんのことを想うと，本当にこの方法で正しいのか自信がありません……。

前回，前々回，と褥瘡の形状からその発生要因を推察できることを学び，いち早くその発生要因を排除することで重症化予防につながることを知りました。ただ，褥瘡が良くなっていても悪くなっていてもスタッフ間で褥瘡評価を共有できておらず，ケアの内容が本当に良かったのか振り返ることができていません。

褥瘡の状態を客観的・定量的に評価するツールとして「DESIGN-R®2020」があります。褥瘡の経過を追跡できるだけでなく，スコアによる評価のためスタッフ間で情報共有がしやすくなります。褥瘡の状態を共有することは連携強化に役立ち，ケアの質の向上にもつながりますので，ぜひ使ってみましょう。

DESIGN-R^®2020は褥瘡の特徴的な所見である，創部の深さ（Depth），滲出液（Exudate），大きさ（Size），炎症/感染（Inflammation/Infection），肉芽組織（Granulation），壊死組織（Necrotic tissue），ポケット（Pocket）の7 項目と，それぞれの定量的な評価基準（Rating）で構成されています。
表記方法については，「D4-E6s91G6N3P24:49点」のように記載します。アルファベットの大文字と小文字は重症度を（大文字は重症，小文字は軽症），アルファベットに付いている数字は表を基にした評価を表しています。最後の点数（評価）は，D以外の数字を足した値であり経過評価の指標となります。褥瘡が改善していればスコアは減少し，悪化していれば増加します。

問題　「ｄ２」と評価される褥瘡はどれ？

さまざまな深さの褥瘡が並んでいます。 写真から「d２」の褥瘡を探してみましょう。
DESIGN-R^Ⓡ2020は「深さ」のところを空白にしています。

①　DESIGN-R^Ⓡ2020：□□‐e1s9i1G6N6p0

 

②　DESIGN-R^Ⓡ2020：□□‐e3s3i1g3n0p0

 

③　DESIGN-R^Ⓡ2020：□□‐E6s9i1G6N3P24

 

④　DESIGN-R^Ⓡ2020：□□‐e1s3i0g0N3p0

 

解説

今回学ぶ「創部の深さ（Depth）」は，創内のもっとも深い部分で評価します。 表よりd2は「軽症かつ真皮までの損傷」　ですので探してみましょう。また余裕があれば，表を見ながら「DESIGN-R®2020」 も完成させてみましょう。

 

①深さ判定が不能

この褥瘡は深さ判定不能なのでDUになります。
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DU（Depth Unknown：深さ判定不能）は黒色や黄色の壊死組織などで創底が完全に覆われて，深さが見えない・評価できない状態です。 この褥瘡は，入院時から固着した黒色壊死組織に覆われていましたが，強い熱感や波動性はありませんでした。

この褥瘡の評価は，滲出液は少量，大きさ(長径×それに直交する最大径)が6.5×5.8㎝，局所の炎症徴候あり，良性肉芽は全く形成されておらず，硬く厚い密着した壊死組織あり，ポケットなしでした。したがってDESIGN-R^®2020は「DU‐e1s9i1G6N6p0：23点」です。

 

②皮下組織までの損傷

深さが皮下組織まで到達している褥瘡なのでD3です。
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D3は，表皮・真皮を越え，皮下脂肪層に達している（筋膜・筋肉までは達していない）状態です。深さを伴うくぼみ，周囲皮膚との段差がはっきりみられることが多くなります。皮下脂肪の壊死組織は白く厚い場合があるため，深さの判定が困難になることもあります。 この褥瘡は，わずかに段差があり，肉芽は良性に見えますが，全体の20％程度が浮腫状でした。

この褥瘡の評価は，滲出液は中等量，大きさ2.0×1.5㎝，局所の炎症徴候あり，良性肉芽は創面の50～90％壊死組織なし，ポケットなしでした。したがってDESIGN-R^®2020は「 D3‐e3s3i1g3n0p0：10点」です。

 

③皮下組織を超える損傷

深さがが皮下組織を超える褥瘡なのでD4です。
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D4は，筋膜や筋肉組織まで到達している褥瘡で，筋膜や筋肉，腱や骨のいずれかが見える状態です。創面は深く，赤色の筋肉組織が露出していることもあります。 この褥瘡は糸を引いたような腱と腱膜の壊死（白い箇所）が見えています。攝子でコツっと音を感じましたが， これは骨に触れる箇所があるということです。感染増悪が制御できたところですが，滲出液は多く，治癒には時間を要すると考えられます。

この褥瘡の評価は，滲出液は多量，大きさ7.0×6.5㎝，局所の炎症徴候あり，良性肉芽は全く形成されておらず，柔らかい壊死組織あり，ポケットサイズ10.0×9.0㎝でした。したがってDESIGN-R^®2020は「 D4‐E6s9i1G6N3P24：49点」です。

 

④真皮までの損傷

真皮までの褥瘡なのでこれがd2です。
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d2は，表皮を越えて真皮層に達していますが，皮下脂肪層には及ばない状態です。表面にびらんや浅い潰瘍が認められ，赤みのある創面や浅いくぼみをみることもあります。また，創面に真皮乳頭層の白い斑点状の表皮が観察されることもあります。 この褥瘡の白い箇所は真皮の壊死組織です。深さｄ2の場合，肉芽形成の治癒過程をたどらずに表皮化するので「g0」と評価します^２）。

この褥瘡の評価は，滲出液は少量，大きさ2.7×1.2㎝，炎症徴候なし，創は浅く，白く付着しているのは柔らかい壊死組織であり，ポケットなしでした。したがってDESIGN-R^®2020は「 d2‐e1s3i0g0N3p0：7点」です。

答え　④真皮までの損傷

ｄ2は適切なケアができれば，早くに治癒しそうですね。 今回，DESIGN-R®2020 を使ってみましたが，深さ（Depth）以外も評価が難しいですね。もっと創部の観察する力をつけて，スコア化で経過がみられるように頑張ります。

「深さ」の把握は，ケア方法にも影響するので，しっかり評価できるようにしましょう。そして褥瘡は，深さ，滲出液，大きさ，炎症・感染，肉芽組織，壊死組織，ポケットの項目を定期的に評価してスコア化することが推奨されます。なぜなら，どれくらい良くなったか，悪くなったかといった情報を共有し，ケア方法の振り返りを関わった人たち全員で行えるからです。

参考文献

1）日本褥瘡学会．褥瘡状態評価スケール 改定DESIGN‑R^®2020 コンセンサス・ドキュメント．2020．
https://www.jspu.org/medical/books/docs/design-r2020_doc.pdf

間宮 直子（まみや・なおこ）氏

　1997年に大阪府済生会吹田病院に入職。皮膚・排泄領域のケアを専門とし，04年に皮膚・排泄ケア認定看護師資格を取得する。その後，16年に創傷管理関連の特定行為研修修了，17年に滋慶医療科学大大学院医療安全管理学修士課程修了。11年より現職。
　「高度な急性期病院でありつつ、医療・介護をトータルに支える地域密着型の病院機能も担う“二刀流の病院”を目指す」という病院のミッションの下，同じ医療法人グループの中にある高齢者施設，訪問看護のみならず多くの施設・機関にアウトリーチ活動を行っている。
　所属学会は，日本創傷・オストミー・失禁管理学会(評議員)，日本褥瘡学会(評議員・褥瘡認定師) ，日本フットケア・足病医学会(理事・学会認定師) ，日本認知症ケア学会(認知症ケア専門士)　ほか。