じゃあ，明日の手術で開腹だけでもやってみようか。見たことあるよね？

は，はい……！（いやぁ，見たことはありますけど。いきなりですか!?）

開腹手術は多くの外科医が最初に通る関門です。しかしながら腹腔鏡での手術が普及している昨今，開腹を行う機会は限られており，外科研修中のある日突然，開腹のチャンスが巡ってくることも少なくありません。また，開腹の手法は施設ごと，さらには前立ちの先生の指導によってもさまざまで，学ぶことが難しいと言えます。本記事では，あくまで一例ではありますが，基本となる仰臥位による正中切開での開腹に関して，「これだけ知っておけば……！」という視点で，知っておいてほしいポイントや行う際のコツを紹介します。

開腹に必要な解剖を押さえよう！

開腹を行うに当たって最低限知っておいてほしい解剖学的知識および用語は，白線と肝円索の2つです（図1）。白線とは左右の腹直筋の間を構成する線維性結合織のことを指し，肝円索とは腹膜，脂肪織で覆われた臍静脈の遺残（索状構造）を指します。これらは腹壁の正中に位置するため，正中切開の際のメルクマールとなります。皮膚切開から白線，肝円索の順に確認できれば，左右にそれることなく正中で開腹ができていることを示唆します。

開腹の手順を覚えよう！

本記事では，基本となる仰臥位での正中切開での開腹に関する手順をご紹介します。

① 切開ラインを決定する
正中切開では，剣状突起，臍，恥骨結合の位置が真ん中のメルクマールになります。

② 立ち位置を整える
基本的には患者さんの右側に立ちます。これは，術者に右利きの先生の割合が多いことや，遠い位置より切開を開始して自身へ近づけるようメスを引いたほうが容易に切開できることなどが主な理由として考えられます。下腹部での正中切開を行う際には，患者さんの左側に立ち加刃する場合もあります。

③ リラックスして姿勢を整える
リラックスして姿勢を整えることは開腹だけでなく，手術を行う上で最も大切なことの1つです。誰しも最初は緊張・集中しすぎるあまり，術野に顔が近づいて前立ちの先生や助手の先生らの視野の妨げになります。手術台の高さを調整することや手首・肩の力を抜くこと，背筋を伸ばし堂々と顔を上げることを意識して開腹に臨みましょう。

④ 表皮を切開する
手術を行う場合，術者は自身の左手での術野の展開が重要とよく言われます。そのため，術者の左手の位置は術者の右手や皮膚切開の位置など，その時々の術野と常に連動させるよう心がけましょう。

一般的に皮下脂肪が一部見える（図3a，矢印）皮膚切開が好まれる傾向にあります。その理由として，皮膚の切開が浅すぎてしまうと鈎ピンでの皮膚の把持が困難になり，また反対に深すぎてしまうと止血操作に時間を要することが挙げられます。個人的には，皮下脂肪が多く見えるくらい少し深めに切ってもよいと考えます（図3b）。皮下脂肪を止血する手間は増えますが，次の操作である有鉤鑷子での皮膚の把持が容易になったり（図3c），電気メスでの真皮の切開時に視界が良好になったりします。

⑤ 真皮，皮下脂肪を切開する
シンメトリーを意識して正中線を境に術野が同じ形になるよう，皮膚を牽引する左手，前立ちの先生との連携が重要です。電気メスの先端で「点」を意識した切開を進めます。また，術中の切開や操作は広く，浅くをイメージしましょう（図7）。狭い術野での操作や一点を深く進める操作は視野が悪く，予期せぬ出血につながり，さらには止血や修復が困難となります。

このプロセスにおいては，前立ちの先生と連携した左手の動きが最も大切です。皮膚を持つ位置，力加減，そして三次元的な方向を意識しましょう。また，電気メスでの切開は，先端を利かせた「点」で......