解説

Answer ：
③ 左前下行枝近位部（対角枝分岐前）の閉塞が疑われる．
④ 図1のⅡ，Ⅲ，aV_F誘導におけるST低下は左室前壁領域のST上昇の鏡面像である．

T波の高さの正常値は1.1 mV以下（11 mm以下）かつ対応するR波高の1/10以上（1/2～2/3以上）です．発症時の12誘導心電図（図1）ではV₂～V₄誘導のT波は11 mm以上であり，T波増高を認めるので，「①図1では，V₂～V₄誘導においてT波減高を認める」は誤りです．急性心筋梗塞発症直後の超急性期にST上昇を認める前にみられる尖鋭なT波増高をhyper acute T waveと呼び，貫壁性の心筋虚血による再分極異常で生じます．

発症時の12誘導心電図（図1）のST-T部分に着目すると，左室前中隔を表すV₁誘導，左室前壁を表すV₂～V₅誘導にST上昇を認め，左前下行枝の灌流域に一致します．さらに左室側壁を表すⅠ，aV_L誘導でも認められることから，対角枝分岐部よりも近位側での左前下行枝閉塞と考えられます．対角枝分岐部より遠位側の左前下行枝中間部から末梢での閉塞であれば虚血範囲は前壁領域にとどまり，Ⅰ，aV_L誘導でのST上昇は認めません．Ⅰ，aV_L誘導のST上昇から左回旋枝の閉塞も疑われますが，この場合にはV₁～V₅誘導のST上昇が説明できません．左主幹部の閉塞では左前下行枝領域，左回旋枝領域で虚血を疑う所見を認めますが，通常は心原性ショック状態となる場合が多いでしょう．本症例の血行動態は安定しており，左前下行枝近位部病変と推察するほうが自然でしょう．よって「②左回旋枝の閉塞が疑われる」は誤り，「③左前下行枝近位部（対角枝分岐前）の閉塞が疑われる」は正解です．また，ST上昇をみたら鏡面像（心筋梗塞部位の反対側に対応する誘導でのST低下）を探しましょう．たとえば，前中隔から前壁（V₁～V₄誘導）領域のST上昇型心筋梗塞に対する鏡面像は下方誘導（Ⅱ，Ⅲ，aV_F誘導）のST低下として現れるため（図A），「④図1のⅡ，Ⅲ，aV_F誘導におけるST低下は左室前壁領域のST上昇の鏡面像である」は正解です．なお，ST上昇がみられる誘導部位と心筋虚血部位は一致することが知られていますが，ST低下は心筋虚血部位とは一致しません．



図A　急性心筋梗塞においてST上昇を認める誘導と梗塞部位の関係　［画像はクリックで拡大］


また，鏡面像を伴わないST上昇や，ST上昇の範囲が冠動脈支配領域に一致しない場合には，急性心膜炎やたこつぼ心筋症なども考える必要があります．本症例の冠動脈造影検査の画像を図Bに示しますが，対角枝分岐より手前の左前下行枝近位部での閉塞を認めました．閉塞部位に冠動脈ステントを留置し，末梢まで良好な血流の改善を認めました．



図B　本症例の冠動脈治療前後の冠動脈造影検査　［画像はクリックで拡大］
a：左前下行枝seg.6で閉塞を認めた（矢印）．
b：seg.6に薬剤溶出性ステントを留置した（矢印）．


急性心筋梗塞では，時間経過とともに心電図所見が変化します（図C）．発症直後にはST上昇の出現前に高いT波（T波増高）のみがみられる場合もあります．発症後数時間で異常Q波が形成され，1日から数日でT波が終末部分から陰性に変化し（T波陰転），約1週間後に左右対称な陰性T波（冠性T波）がみられる場合が多いでしょう．発症後の12誘導心電図（図2）では，すでに冠性T波が完成されており，発症1か月程度は経過していると考えられるため，​​​​​​​「⑤図2は急性心筋梗塞発症後数時間以内の心電図である」は誤りです．



図C　急性心筋梗塞症例における心電図の経時的変化​​​​​​​　［画像はクリックで拡大］
​​​​​​​
 

診断：急性前壁心筋梗塞によるST上昇

Learning Point

• ★   ST上昇を認める場合は鏡面像を探す！
• ★   前胸部誘導のST上昇では，側壁領域のST上昇を伴うかどうかで左前下行枝の閉塞レベルを推測できる！