もしも心電図で循環器を語るなら　第2版

第2版　まえがき

　本書の第1版を上梓してから8年が経過しました。

　当初は「初版まえがき」に書かせていただいたとおり，苦手な人でも心電図と付き合いやすくなるように，ということを目標に小学校の「科目別」に分けて 循環器各領域での心電図の使い方を提示させてもらいました。

　面白がって手にとっていただいた方も多かったようなのですが，「小学生でもわかる内容かと思ったらそうでもなかった」というような意見もいただきました。自分でもあらためて出版された本を読んでみると，「これは確かに心電図の教本ではないなぁ」と感じました。

　今回改訂のお話をいただき，内容をアップデートさせていただく他に，「心電図の読み方から循環器内科医の思考回路を追跡する」というメインコンセプトは伝わるようにしなければならないな，というところは強く意識しました。そのため全体の構成を疾患群別に全面改稿し（不整脈疾患，心不全疾患，冠動脈疾患，予防医療など），さらにタイトルも明確に「心電図で循環器を語る」というところを提示させていただきました。

　この全面改稿の他に，大きく変更した部分は，3つあります。

　①　元々のこの本の内容は「循環器で必要なことはすべて心電図で学んだ」というタイトルで医学界新聞に連載されたものであり，そのときどきの時事ネタなども取り上げていたのですが，流石に8年を経ているので，そうした内容は残せる部分だけコラムのような形に縮小して各所に掲載することにしました。

　②　各疾患で最も新しい内容（ここ1～2年の間に発表されたもの）は，各セクションにUPDATEという項目を作成して解説しました。発表されたばかりの大規模臨床試験の結果なども含まれていますが，本書で取り上げた内容はこれからの現場での議論に必須となる内容となるのではないかと考えています。

　③　心電図の領域で，この10年の最大の進歩は機械学習によって作成されたアルゴリズムの導入です。こうしたアルゴリズムのおかげで，様々なデジタルデバイスで心電図の読影が可能になりました。まだ現場が機械の思考に追いつけていないことが多いのですが，それでも最後のエピローグに最新の知見を掲載しました。

　この書籍の改稿作業にあたり，非常に多くの方のお世話になりました。本文中にもお名前を挙げさせていただきましたが，教育的な症例をご提供くださった先生方に感謝申し上げます。また学生の視点から読んでコメントを寄せてくれた慶應義塾大学医学部の皆様，本当にありがとうございました。

　心電図に振り回されるのではなく，医師が現場で心電図を有用なツールとして使いこなす―これが初版以来の目標です。心電図を通して，広い循環器内科の世界を眺めていきましょう。

　2021年4月
　香坂　俊

プロローグ　心電図を読むにあたって

1章　AF/SVT（心房細動／上室性頻拍）
　1　心房の拡大
　2　心臓最大の不協和音――心房細動
　3　規則的で礼儀正しいSVT
　4　SVTの起源を探る
　まとめ　AFとSVTはNarrow QRS
　Column
　　Long RP′頻拍
　　成人した先天性心疾患の心電図所見
　Update
　　CABANA試験

2章　VT/VF（心室頻拍／心室細動）
　5　腕立て伏せ1分間に100回――目の前で心停止が起こったら
　6　VT/VFの原因となる心電図変化
　まとめ　身体を動かすには訓練が必要
　Column
　　Wide QRS頻拍の深読み
　　U波の神秘
　　S波で判断するBrugadaの危険度

3章　SIHD（安定虚血性心疾患）
　7　病態生理に全く触れないST低下の話
　8　安定狭心症はどれだけ「安定」しているか？
　9　安定狭心症の治療の進歩
　10　スパズムはこの世に存在しない？――虚血性心疾患をめぐる日米のアプローチの違い
　11　異常Q波と断片化されたQRS
　まとめ　変化する安定虚血性心疾患のとらえ方
　Column
　　運動後の心臓はいつまで「負荷」を受けているか
　　虚血の記憶（Ischemic Memory）
　　心筋梗塞の分類　あれこれ
　Update
　　ISCHEMIA試験

4章　ACS（急性冠症候群）
　12　ST上昇のルールブック
　13　Door-to-Baloon Timeとは？
　14　ST上昇の“深読み”
　15　もしすべての誘導でSTが上がっていたら
　まとめ　ST上昇は特別な所見
　Column
　　ACS症例でのST低下
　　たこつぼ心筋症の心電図

5章　予防医学
　16　脚ブロックが「病気」に昇格できない訳
　17　心不全症例での脚ブロック
　18　脚ブロックの患者さんでSTが変化していたら？
　19　心肥大の心電図所見について
　20　実は心室の変化よりも心房の変化のほうが？
　まとめ　いろいろな心電図所見を組み合わせると？
　Column
　　Choosing Wisely®キャンペーン
　　左室肥大の深読み
　　左室肥大の症例
　　どこまで運動はしてもいいのか？

エピローグ　機械学習の時代を迎えての心電図の役割

索引

「もしも心電図で循環器を語るなら」を語る
書評者：増井 伸高（札幌東徳洲会病院救急センター部長）

　あの香坂俊先生の名著『もしも心電図が小学校の必修科目だったら』が全面改訂された。しかもタイトルは『もしも心電図が小学校の必修科目だったら2』ではない！

本書は「ダークナイト」である。
　映画「トイ・ストーリー」も「アナと雪の女王」も続編は「2」や「3」と数を重ねる。ヒット作に数字を重ねておけば前作の恩恵が受け継がれるからだ。しかし本書は旧タイトルと決別し，さらなる昇華をめざしている。私は，映画「バットマン　ビギンズ」の続編である「ダークナイト」が，タイトルからバットマンを外したのを思い出してしまった。

　話題を書籍へ戻そう。前版で目次にあった「国・数・社・理……」などの7科目7章が，今版では「不整脈・虚血性心疾患・予防医学」の3科目5章へと整理されている。中高大まで卒業した臨床医の心電図必修3科目だ。こうなるとタイトルを変えずにはいられない。しかし改訂版でも，

・ST低下でも安定狭心症ってどれぐらい「安定」しているのか？
・健康診断での心電図のスクリーニングをどうするか？
・心電図の自動解析を信じてよいのか？

　といった，われわれ臨床医が知りたい内容は引き継いで語られる。これは読まずにはいられない。

本書は「エイリアン（ディレクターズ・カット版）」である。
　さらに今回の改定のポイントを数値化したのが，初版192ページが改訂版178ページとなった点だ。そう約1割も減っている、、、、、、、、のだ！（ふつう医学書の改訂版では，前版の不足部を加筆するので2割増しになる）。1割減のカラクリは，前作から8年の経過で古くなった当時の文献・情報を香坂先生が圧縮し，美しくまとめているためだ。本書に情報のドカ盛りはない。過去の文献への決別方法と，最新文献への出合い方が示されている。初版読者もUP DATEに自信がなければ，改訂版は絶対に読むべきだ。税抜き3,200円と超コスパの良い情報収集方法は買い、、である。

　私は，映画「エイリアン（ディレクターズ・カット版）」では上映時間が短くなったのに，編集が秀逸で傑作化したのを思い出してしまった（ふつう映画のディレクターズ・カット版では，監督が未公開シーンを増やすので上映時間が2割増しになる）。

本書は「ショーシャンクの空に」である。
　本書を読み終えると驚きである。心電図がなかなか出てこないのだ。全178ページ中に心電図を占める割合は約17ページしかない。90％で循環器が語られ，10％を占める心電図は文章の間の記号のようなモノなのだ。

　これは本書が心電図の「ハウツー本」でなく「考え方の本」である証拠だ。「所見A→循環器コール」，「所見B→経過観察」と示すハウツー本では，所見Cや所見Dに対応できない。しかし心電図の考え方を本書で理解できれば，所見A～Zまで適応力は無限大だ。タイトルの割に心電図があまり出てこない本書。私は，映画「ショーシャンクの空に」でショーシャンクという言葉がなかなか出てこないのに，あんなに感動したのを思い出してしまった。

　話題を書籍へ戻そう。巻末でAIと機械学習が心電図診療をどう変えるか，その未来予想図を描きエピローグを迎える。私が本書を通読した時間は2時間30分。名作映画を見終えたような感動と余韻を心の中に残したまま，これからベッドサイドへ行こうと思う。