今日から始めるリハ栄養

［第7回］慢性心不全によるサルコペニア

今回の執筆者
野田さおり（KKR高松病院看護師長／NST専門療法士）

監修　若林秀隆・荒木暁子・森みさ子

（前回よりつづく）

症例

80代女性。2年前に僧帽弁閉鎖不全症と診断され大学病院で僧帽弁置換術（生体弁）を施行後，自宅退院。当院で定期フォローしていたが，10か月前に慢性心不全急性増悪で3週間の入院。1か月前に親戚の集まりがあり，昼・夕食時に「いつもの倍くらい飲食した」翌日より全身の倦怠感を自覚，必要最小限しか活動できなかった。ここ2週間で下肢浮腫著明，体動時の呼吸困難の悪化を自覚して予約外受診，慢性心不全急性増悪のため緊急入院となる。認知症はない。重度の変形性膝関節症があり数年前より杖使用。独居，介護認定は要支援2。

【入院時所見】身長153.1 cm，体重51.5 kg，BMI 22 kg/m²，Alb 2.9 g/dL, リンパ球数941/mm³，CRP 0.25 mg/dL，Hb 13 g/dL，BNP 311.8 pg/mL。下腿周囲長29 cm（浮腫あり），握力は左右とも14 kg，歩行速度は測定できず。心エコー上EF 55%（HFpEF），術後弁トラブルなし。顔面と下肢に著明な浮腫あり。下肢浮腫の影響で杖歩行時に転倒，以後，立ち上がり困難で軽介助を要し移動は車いすとなる。通常体重は43～44 kg（BMI 18.3 kg/m²）。SpO₂ 88％（Room air），胸水貯留。術後より食は細くなっていた。1か月前よりますます食欲低下，入院数日前より水分以外はほとんど摂取できず。入院後は減塩食を提供するものの，食欲低下が続いている。

適切な運動療法が重要な心不全のリハ栄養

　入院加療を要する心不全患者の過半数に心臓悪液質を認めます^1）。また，高齢心不全患者の19.5％には筋肉量低下を認め^2），心不全患者はサルコペニアのリスク状態にあると言えます。これに不適切な安静指示，不適切な栄養管理が重なると医原性サルコペニアを引き起こします。

　このため，入院時から早期にリハ栄養の介入をすることが重要です。運動強度は低負荷・高頻度から開始し，全身状態の改善に合わせて漸増します。その際の指標としては自覚的運動強度（Borgスケール）が有用です。心血管疾患患者ではBorgスケールが11～13程度の強度（ややきつい）になるよう負荷を増減します^3）。

リハ栄養ケアプロセスで，どう進める？

　心不全とそのリスクの進展ステージを示した図によると，無症候でも高リスク群は早期治療介入が推奨されています。Stage Cになると，急性増悪で入院するたびに，改善しても入院前の状態には戻りきらず，入院を繰り返すごとに身体機能は衰えます。この患者もStage Cであり，ADLや筋力は低下しています。サルコペニアであることを念頭に，リハ栄養ケアプロセスに基づいた展開が必要です。

図　心血管疾患患者の臨床経過のイメージ（厚労省「脳卒中，心臓病その他の循環器病に係る診療提供体制の在り方について」より作成）（クリックで拡大）

❶リハ栄養アセスメント・診断推論，❷リハ栄養診断
【栄養障害】侵襲と飢餓があり，身体所見と血液検査から栄養障害ありと判断
【サルコペニア】①筋肉量の低下（下腿周囲長29 cm），②筋力の低下（握力14 kg） ③身体機能の低下（歩行速度計測できず）がありサルコペニアを認める。また，悪液質診断基準のうち，BMI＜20 kg/m²，筋力低......