今日から始めるリハ栄養

［第6回］認知症による医原性サルコペニア

今回の執筆者
古谷房枝（千葉県千葉リハビリテーションセンター協会認定回復期リハ病棟認定看護師／NST専門療法士）

監修　若林秀隆・荒木暁子・森みさ子

（前回よりつづく）

症例

70代男性。記憶障害（FAST stage 3）^1）がありながら家族と同居していた。食思不振が続き，両側肺炎の診断でA病院に入院。入院時より介護抵抗と食事を食べないなどの食行動異常があった。食事摂取量は1～2割程度で，末梢静脈栄養（PPN）を併用し，1日摂取エネルギー量は500 kcal前後。高齢で認知症があるため，経管栄養などによる十分な栄養投与に主治医は消極的であった。そのため，2か月後に家族の希望で，認知症専門のB病院に認知症の治療と経口摂取に対するリハ目的で転院となった。

【転院時所見】身長160 cm，体重32.7 kg，BMI 12.8 kg/m²，A病院入院中，体重は約8 kg減少（減少率20％/2か月）。声掛けに開眼するも，すぐに閉眼。ADLは全介助。握力は右10/左9 kg。下腿周囲径は左右20 cm，Alb 2.5 g/dL，Hb 9.7 g/dL，ChE 97 U/L，BUN 33 mg/dL，P 4.0 mg/dL， K 4.4 mEq/L，CRP 19.61 mg/dL，口腔内および皮膚乾燥著明。胸部X線写真では両側に肺炎と右胸水貯留の所見あり。低栄養と廃用が著しく，全身管理のため中心静脈カテーテルを挿入。介護抵抗が強く，経鼻チューブより抑肝散とメマンチン塩酸塩を投与。FAST stage 6e，MMSEは評価できない。

多視的な観察が重要な認知症のリハ栄養

　認知症の人の食支援は，多くの領域で対応の難しさが問題になっています。2018年6月に，認知症の人の意思決定支援に関するガイドライン^2）が策定され，「食べる」ことについて，本人の意思をどうとらえるかが問われています。しかし，心身の変調や生活環境の変化は，認知症の人の中核症状や周辺症状を増悪させ，食行動異常などに現れます。また，入院中は自己抜針や転倒といった安全を守るための対応が優先され，食支援の遅れにつながりがちです。

　山田^3）は「サイエンスの視点」「アートの視点」「生活リズムの視点」という3つの視点から評価することを提案しています。サイエンスは，摂食嚥下障害や認知症の病気を理解して支援する視点であり，アートは，食生活史や価値観をもとに，その人にとっての食事環境を整える視点です。生活リズムは24時間の生活の中で，睡眠・覚醒や休息・活動，排泄などを含めて食事をとらえていく視点です。

　薬剤による過鎮静や寝たきりの状態での栄養管理では，脂肪肝や下痢嘔吐などの消化器症状が認められることがあります。また，サルコペニアは独立して認知機能低下と関連しています^4）。栄養や活動の介入の遅れによる医原性サルコペニアが，認知機能低下を助長して「食べられない」状態にしていないか，「食べない」は本人の意思なのか，認知症の人の食支援については多視的な観察や評価，本人・家族の希望などを含めた方向性が求められます。

リハ栄養ケアプロセスで，どう進める？

　24時間生活を観察できる看護師は，これまでの食生活や食事環境を踏まえて，認知症の人の「食べられない」「食べない」問題に対して，多視的に観察し，原因を推測します。そして多職種とともにリハ栄養の視点で評価・診断，ゴール設定，介入，モニタリングを行います。

❶リハ栄養アセスメント・診断推論，❷リハ栄養診...