相良　私は昭和大学病院の病院長を務める傍らで，全国の国立・私立大学の医学部長（医科大学長），大学病院長を会員とする全国医学部長病院長会議（AJMC）の会長を昨年から拝命しています。大鳥先生とは大学病院運営に関連するさまざまな会議でお会いしていますが，こうしてじっくりお話しできる機会はなかなかありませんでしたのでうれしいです。

大鳥　こちらこそ，このような機会は光栄です。私も昨年から千葉大学病院病院長，ならびに国立大学病院長会議（NUHC）の会長に就任しました。本日はそれぞれが院長を務める病院の個別事情はもちろん，国立と私立の違いという切り口や，おのおのが会長を務める病院長会議での情報を踏まえた，より全体的な視点での議論をできれば幸いです。

アフターコロナの大学病院

相良　国立大学病院の多くが赤字であるように（図1）^1），大学病院経営の危機を語る上で，コロナ禍の影響は避けて通れません。AJMCの調査によれば，大学病院における2020年度の外来の初診患者数は対前年度比で約16％減りました^2）。現在も，コロナ禍前の患者数には届いていません。入院患者数も同様に減少しており，どの大学病院も外来・病床の稼働率を上げるために試行錯誤していることと思います。

大鳥　病床稼働率の低下は深刻です。当院はもともと850床を有しているものの，全てを開放していても稼働率は低く，採算もとれないことから，現在は1フロア分の病棟を閉鎖し計805床で運営しています。

相良　外来と入院による収入が減少する一方で，外科の先生方の頑張りもあり，手術件数だけはどうにかコロナ禍前に迫る回復の兆しを見せています。しかし今後は働き方改革の影響もあり，思うように伸びていくかはわからないのが正直なところです。

大鳥　また，COVID-19の感染症法上の位置付けが5類に移行したことにより，病床確保料などの国からの補助金は一律にカットされてしまいました。経営的にダメージを受けている病院は多いはずです。

相良　5類へ移行したとはいえ，高度急性期医療を担う医療機関やその他の特定機能病院では，COVID-19感染者が出れば2類相当の感染症と同等の対応を取らねばならない現状があります。ゾーニングや患者の受け入れ制限は収益面のマイナスだけでなく医療従事者の負担増加にもつながりますので，この状況を問題視しています。

高度な医療を提供するほど赤字が膨らむいびつな構造

大鳥　ここ数年の傾向として，現場や経営層のさまざまな努力により営業収入自体はなんとか増加している大学病院は少なくありません。しかし，大半の病院は支出増加が収入増加を大きく上回るせいで，結果的に増収減益による赤字に陥っています。支出増加の根幹にあるのは諸経費の深刻な高騰です。NUHCの調査では2024年度の医療費や光熱水費，人件費などは軒並み昨年度を大きく上回りました（図2）^1）。

相良　物価の高騰により建設費や業務委託費が増加したことで，老朽化が進む施設の建て替えや設備投資も思うように進められなくなってきています。建設予定だった病院や関連施設も，想定の倍以上に予算が膨らんでしまい計画そのものが中止に追い込まれた話も耳にするようになりました。そうしたケースは今後も増えていくでしょう。

大鳥　支出の中でも大学病院にとって特に由々しき問題と感じているのは，医療費の部分です。医療の高度化に伴い，医薬品の費用や機器の維持費は増加の一途をたどっています。患者のためにハイレベルな医療を提供しようとすればするほど医療費がかさみ，マイナスが膨らんでしまう。大学病院に求められる医療水準を考えると，こうしたいびつとも言える状況には疑問を感じざるを得ません。このまま状況が改善されず赤字が続けば，倒産する大学病院が数年以内に出てきてもおかしくありません。附属病院を有する大学にとっては病院の収益が法人全体に占める割合が5割以上であることも珍しくないです。恒常的に赤字を生み出してしまう構造的な問題は，病院だけではなく，日本の大学法人経営といったさらに大きな枠で憂慮すべきテーマだと考えます。

相良　同感です。大学法人という観点では，総合大学であれば病院以外の収益源も確保できる手立てがあるものの，医科の単科大学はそうした手立てもないためにさらに厳しい状況にあると想像します。かと言って，赤字が膨らんだ大学病院が医療費を抑えるために高度医療の提供を控えてしまえば，最終的には国民の健康にとって不利益が生じることになります。高度医療の提供を健全に続けられるだけの環境整備は，日本全体にとっても喫緊の課題です。

臨床偏重により失われるアカデミアとしての魅力

相良　国立の大学病院は，運営費交付金という形で運営費の約25％近くを国からサポートしてもらっています。私立の場合は経常費補助金がこれに近いですが，こちらは運営費の約2.5％と割合が大きく下がるため，自力で収益を上げるために国立以上に努力をしなくてはならないと感じています。診療実日数を例に挙げれば,土曜日や日曜日も診療する私立の大学病院は多いです。言い換えれば，そこまでしないと立ち行かないほどにギリギリの経営状況の施設が多いのです。

大鳥　休日に稼働する流れは，実は国立の大学病院にも来ています。祝日の月曜日は休みとせずに通常どおり稼働したり，手術に限り土曜日も実施したりといったスタイルに変更する施設が出てきています。そうなれば当然休みが減るので職員から不満も生じるわけですが，国立の場合はさらに賃金の問題が絡んできます。国立の大学病院の場合は医師ではなく「教員」として雇用されていることもあり，私立や民間の病院と比較した際の給与の開きは大きいです。こうした点が，人材確保を難しくする極めて大きな一因になっていると感じます。

相良　経営難への策として前述のように診療時間を増やす策を講じた結果，研究や教育に割く時間がさらに減少しているという問題も悩ましいです。臨床，教育，研究の3本柱は本来，大学病院の役割であると同時に魅力でもあるわけですが， 現状はあまりにも臨床偏重になっています。

大鳥　そうですね。また，働き方改革による勤怠管理の徹底で超過勤務分の人件費が激増していますから，人件費を抑えるべく職員の勤務時間のどこを削るかを考えた場合に，診療よりも学生の教育に充てる時間がまず候補になる可能性があります。現在の医学教育は臨床参加型実習がトレンドになってきているものの，現場では診療業務が多忙なために，医学生を教育するための時間を確保するのがすでに難しくなっています。

相良　研究面に関しても同様の懸念があります。本来は研究に没頭しなければならない助教クラスでも，研究に対しての時間をなかなか割けない状況が浮き彫りになっていますから，研究意欲のある方にとってアカデミアとしての魅力が低下していることは事実でしょう。

大鳥　日本は20年ほど前までは世界でもトップクラスの...