高齢者の「風邪」の診かた
実際どうする？どこまでやる？高齢者感染症の落としどころ

風邪様症状は最もよくある主訴だ。しかし高齢者の場合，風邪の判断が難しく，風邪にまぎれた風邪ではない疾患の判断も簡単ではない。本連載では高齢者の特徴を踏まえた「風邪」の診かたを解説する。

［第七回］高齢者の感染症ではEscalation therapyも抗菌薬適正使用への道

岸田 直樹（総合診療医・感染症医／北海道科学大学薬学部客員教授）

（前回よりつづく）

　前回（第3275号）は，高齢者診療で診断学の原則を当てはめる際の修正点を確認しました。さらに，「“正確な診断”は必ずしも高齢者診療のGoalではない」というピットフォールがありました。高齢者では「正確な診断，高度な医療こそが患者の求めているもの」ではないことが多々あります。そのため，時には疾患を治療しないという方針があり得ます。しかし，この方針をとる上で，感染症では注意が必要な疾患がいくつかあります。その一つが結核です。“伝播による感染拡大”という社会的損失を生じるからです。「積極的な治療はしない方針＝何もしない」とすると，また別の大きなピットフォールになります。例えば肺に結節影を認めたとき，すぐにがんと見立ててよいのでしょうか。高齢者結核が増えているので，排菌のチェックをきちんと行う必要があります。

“De-escalation”はcommon diseaseほど難しい

　今回は「高齢者の感染症ではEscalation therapyも抗菌薬適正使用への道」を紹介したいと思います。高齢者の感染症診療が持つ「きれいごとでは済まない理想と現実」の落としどころが見えてきます。

　高齢者診療に限らず感染症診療の重要な原則にDe-escalationがあります。エンピリック治療では原因菌をターゲットから外さないために抗菌スペクトルが広めの抗菌薬を選択し，培養結果が出たら狭域抗菌薬に絞り込む手法です。抗菌薬適正使用の手法として，もはや知らない人はいない重要な原則です^1）。

　ところが，実際の臨床での実践は簡単でありません。日々の感染症診療で，皆さんはどのくらいDe-escalationできていますか？　「培養結果など見ずに，症状が良くなったら何となく狭域の抗菌薬にしている」というのはカウントしないでくださいね。ダメとは言いませんが，それは一般化しにくい“盲目的De-escalation”です。きちんと一般化できる方法でDe-escalationできている症例は意外に少ないのではないでしょうか。感覚的には，5割もDe-escalationできていたら素晴らしいです。

　なんとこのDe-escalationは，common diseaseほど難しいのです。感染性心内膜炎や髄膜炎，カテーテル関連血流感染症などは適切なアプローチをすれば培養陽性となることが多く，起因菌がわかります。そうなればDe-escalationは難しくはありません。ところが，高齢者の細菌感染症Big 3の肺炎，尿路感染症（UTI），胆管炎，そして蜂窩織炎は，意外にもDe-escalationに苦戦します。これらの感染症は非高齢者でも起こりますが，高齢者診療ではより苦戦します。この理由を丁寧に考えてみましょう。

培養で出てきた微生物≠起因菌全体

　感染症診療が難しいと感じる理由に，培養結果の解釈の難しさがあります。「培養で出てきた微生物＝起因菌の全て」だとわかりやすいですが，そうでない感染症が多いのです。特にcommon diseaseで多い傾向があります。

　例えば，無菌検体ではない喀痰培養は，培養された微生物全てが起因菌でないことは理解しやすいでしょう。ところが，分類上は無菌検体である尿培養でも，高齢者では無症候性細菌尿が存在します。高齢男性で25％程度，高齢女性では多いと50％の頻度というデータがあります^2）。UTIでなくても高齢者では尿培養が陽性になり，出てきた微生物の全てが起因菌とは限らないのです。肺と尿路は，培養で出てきた微生物の全滅という治療戦略がとれません。

　適切な培養提出ができず，抗菌薬の適正使用に困る感染症もあります。高齢者では，喀痰がうまく出せなかったり，尿培養もバルーンからとらないといけなかったりします。他にも胆管炎では，抗菌薬投与前にとれる検体は基本的には血液のみで，胆汁がとれるのは......