高齢者の「風邪」の診かた
実際どうする？どこまでやる？高齢者感染症の落としどころ

風邪様症状は最もよくある主訴だ。しかし高齢者の場合，風邪の判断が難しく，風邪にまぎれた風邪ではない疾患の判断も簡単ではない。本連載では高齢者の特徴を踏まえた「風邪」の診かたを解説する。

［第八回］早期内服治療，早期帰宅の戦略　標準治療から“治療しない”まで

岸田 直樹（総合診療医・感染症医／北海道科学大学薬学部客員教授）

（前回よりつづく）

　前回（第3279号）は，新しい感染症治療戦略として「エンピリックから抗菌薬をややnarrowに攻め，EscalationとDe-escalationを上手に組み合わせる」について解説しました。common diseaseではDe-escalationが難しい場合が意外にも多いこと，高齢者は耐性菌のすみかとなっていることが多く培養結果だけでは菌の真の関与の判断は難しいこと，そして，「その菌を治療の対象としなくても良くなったという経過」だけがその菌が関与していなかったと判断できる唯一の方法だという難しさを確認しました。培養で出てきた微生物の全滅治療戦略では人間に到底勝ち目がないことは，現在の薬剤耐性菌の拡大・新薬製造の難しさからも容易に予測可能です。そのためにも重症度評価とその予測が重要となりますが，ここがクリアカットには表現しにくいです。全てを「高齢者だから重症化しやすい」とせず，点ではなく時間軸でとらえ，狭域抗菌薬で注意深く経過を診る戦略が大切です。

　さて，今回は「早期内服治療，早期帰宅の戦略」について解説します。自分も日々の高齢者診療で，「どこのラインの感染症治療をめざすか？」を患者さんごとに判断しています。特に高齢者感染症でその落としどころを考えるときには，この戦略はとても重要であると日々感じます。

高齢者では標準治療が理想の治療とは限らない

　高齢者ではいわゆる「標準治療」がベストな治療ではないことが多々あります。というのも，いわゆる標準治療の土台となる質の高いエビデンスは非高齢者を対象とした臨床研究が多く，高齢者の大規模RCTは多くありません。さらに高齢者は患者ごとにさまざまな基礎疾患があり，ADL低下や認知症などの加齢性変化の程度はさまざまで，極めて多様性があります。このような多様性が高い高齢者では，質の高い臨床研究自体に難しさがあるでしょう。つまり，多くのエビデンスは目の前の高齢者には対応していません。よって，高齢者診療ではいわゆる標準治療をめざしすぎると，弊害ともいえるさまざまな事象が起こってしまいます。

　これは感染症診療でも同じだと感じます。高齢者の治療では図のように，「標準治療」から「治療しない」までのどこのラインで治療するか？　を患者ごとに決めることになります。ここで注意したいのは，高齢者だからはなから標準治療はしないであろうと，標準治療を知らなくてもいいのではありません。また，「治療しない」とは「何もしない」ことではありません。積極的な緩和治療を忘れないようにしましょう。

図　「標準治療」から「治療しない」まで，どのラインで治療をするか

　全てのラインのエビデンス，特にそれぞれのラインのメリット・デメリットに精通していなくては，高齢者診療の落としどころは判断できません。高齢者診療ほど医師の力量が問われる領域はないでしょう。

common diseaseでの感染症診療における落としどころ

　例え......